表1呼吸道标本中常见分离菌.docVIP

下呼吸道感染细菌学检验操作规范 临床通常将正常人喉以上部位称之为上呼吸道，上呼吸道定植有大量的正常菌群，而气管以下包括气管、支气管和肺泡称下呼吸道，通常无菌。下呼吸道感染包括急性气管-支气管炎、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张继发感染及肺实质感染（肺炎、肺脓肿）等。病原体有细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、立克次体和原虫等。 社区获得性肺炎常见的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。医院获得性肺炎常见的病原有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌等。 下呼吸道感染患者可有发热、咳嗽和咳痰，痰呈脓性、粘稠或血性，可伴有胸痛、气急，肺部闻及湿罗音、白细胞总数及嗜中性粒细胞比例明显增高，X线检查提示肺部有炎症性浸润或胸腔积液等体症，严重时可导致感染性休克和呼吸衰竭，因此临床诊断一般不难；细菌学检验能明确感染病原及药敏结果，有助于疾病治疗、流行病学调查和医院感染的监测。临床呼吸道标本中常见的分离细菌见表1。 表1　呼吸道标本中常见分离菌 革兰阳性菌 　 　 　 革兰阴性菌 草绿色链球菌、肺炎链球菌、 韦荣球菌 化脓性链球菌 脑膜炎奈瑟菌、其他奈瑟菌 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄 卡他莫拉菌 球菌、其他葡萄球菌 肺炎克雷伯菌及其他克雷伯菌 微球菌、消化链球菌、消化 沙雷菌、变形杆菌 球菌、肠球菌 大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌 真杆菌、丙酸杆菌、乳酸杆菌 百日咳鲍特菌、不动杆菌 放线菌、奴卡菌、结核分枝杆菌 铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属 白喉棒状杆菌、类白喉棒状杆菌 细菌、嗜肺军团菌、气单胞菌、流 假丝酵母菌 　 　 　 感嗜血杆菌、付流杆嗜血杆菌、梭杆菌 一、送检指征 痰液标本是临床微生物学检验最常见的的标本，但不是下呼吸道感染的最佳标本。 1.咳嗽　咳嗽咳痰是下呼吸道感染最常见的症状，咳嗽的性质与痰的性状如脓或铁锈样痰具有鉴别诊断意义。 2.咯血　喉以下的呼吸道出血为咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等。 3.呼吸困难　呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛。 4.发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高。 5.胸部影像学检查提示有感染可能。 二、标本采集与验收 对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者采集检验标本时必须注意生物安全防护。 （一）标本采集方法 1.自然咳痰法　以晨痰为佳，采集标本前应用清水、冷开岁漱口或用牙刷清洁口腔和牙齿，有假牙者应取下假牙。尽可能在用抗菌药物之前采集标本。用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，标本量应≥1ml。咳痰困难者可用雾化吸入加温至45°C的100g/L NaCl水溶液，使痰液易于排出。对难于自然咳痰患者可用物菌吸痰管抽取气管深部分泌物。标本应尽快送检，不能及时送检的标本，室温保存≤2h。 2.支气管镜采集法、防污染毛刷采集法、环甲膜穿刺经气管吸引法、经胸壁针穿刺吸引法和支气管肺泡灌洗法，均由临床医生按相应操作规程采集，但必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群的污染。 3.小儿取痰法　用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳痰时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。 （二）标本验收与拒收 遇有不合格标本用及时与临床联系，反馈不合格标本拒收的具体理由。 下呼吸道细菌学检验标本验收与拒收见下： 1.呼吸道有大量的正常菌群存在，咽拭子、咳痰、吸出的分泌物厌氧菌培养无意义。 2.申请单填写应完整无误。标本标识必须唯一，并与申请单相符，未标采集时间、部位或检验要求等拒收。 3.痰标本呈水样或唾液样，拒收。 4.涂片白细胞和鳞状上皮细胞计数：白细胞＜10／低倍镜和鳞状上皮细胞＞25／低倍镜，表示该标本已污染正常菌群，建议重送标本。 5.标本容器必需符合规定，溢漏、无盖者拒收。 6.送检时间超过2h拒收。 7.同时同部位或同一天两份相同检测的标本，应与申请医生协商处理。 三、实验室检查 （一）肉眼观察　观察痰液的颜色、粘度、有无血丝和是否呈脓性，如见有颗粒存在，则应注意可能与放线菌属及奴卡菌属感染有关。 （二）显微镜检查　下呼吸道细菌学检验的标本均需涂片革兰染色进行常规的白细胞和鳞状上皮细胞显微镜下计数和细菌学检查，其目的是判别送检的标本是否合适做细菌培养，并初步判定有否病原菌、病原菌的数量及其类别，有助于初步报告、选择培养基和对培养结果的综合分析。 推荐判别标本合格的标准见表2。 2 下呼吸道细菌学检验标本涂片显微镜白细胞和 鳞状上皮细胞计数判断标准 分类 细胞数／低倍镜 结果判断 白细