赴马来西亚义诊活动暨举办中医药特色疗法推广活动-医学会议.docVIP

2007年冠心病研究回顾 首都医科大学附属安贞医院心内科 吕树铮教授 在即将过去的一年中，伴随众多新的大型临床研究结果的问世，新的药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出，冠心病领域充满学术争议，心脏学医生更加关注各种治疗所带来的风险和获益。国内外学者对冠心病的病理生理机制、综合防治措施及临床治疗策略的理解发生了深刻的变化，引发更深层次的思考，或许这些是冠心病研究再一次飞跃的源动力。 一、加强冠心病的预防 降低冠心病的发病率和死亡率，根本策略为“预防为主，防治结合”，因而要特别重视冠心病一、二级预防。危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点，公认的冠心病危险因素包括：男性、早发冠心病家族史、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史等。肥胖作为冠心病独立危险因素赿来越受到重视，大型前瞻临床研究证实肥胖以及超重均与心源性死亡率相关，无论男女、年龄和种族。而另一项关于肥胖的国际性研究发现腰臀比较体重指数对心肌梗死的预测作用更强。外周血管疾病（PAD）作为全身动脉粥样硬化的窗口未被广泛接受，但最近在ESC上发布的德国踝臂指数流行病研究发现，PAD对末来死亡、中风和心肌梗死具有良好的预测能力，并且低的踝臂指数（ABI）与未来死亡的危险有很强的相关性，提示一极预防中ABI筛选的合理性，它能确保及时治疗可改变的动脉硬化危险因素。 冠心病预防着眼于综合控制多种危险因素及改变生活方式。在冠心病的防治环节上，饮食治疗越来越受到重视。在2007年ACC会议上报道的THIS-Diet研究中将饮食治疗提上了新的高度，与未来强化饮食指导的“常规饮食组”的患者进行配对分析发现，AHA推荐的低脂低胆醇饮食与地中海饮食所倡导的富含鱼、单不饱和脂肪酸和其他omega-3脂肪酸来源的食物对于有心脏病的患者能降低心血管事件发生率约30%，表明在强调有效药物治疗的同时，饮食干预策略确实对病人有益。抗血小板药物在冠心病的二级预防中有着举足轻重的作用。对于冠心病的二级预防而言，氯吡格雷只应当用于那些阿司匹林不耐受的患者，对于非ST段抬高心肌ACS以及支架植入的患者应当应用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗12个月以上。2007年中国冠心病预防中最显著的工作当属中国冠心病二极预防研究（China Coronary Secondary Prevention Study, CCSPS），该研究是首次在中国冠心病人群中进行的对冠心病二级预防的大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的长期随访临床协作研究。其结果提示，东方人群用较小剂量进行一定程度的调脂治疗就可以取得欧美国家需要较大剂量才能获得的临床益处。大剂量强化治疗并不完全适用于东方人群，这对于中国冠心病患者的治疗有较大的参考价值。CCSPS研究结果为中国冠心病二级预防工作中选择合适的治疗剂量，包括疗效和安全性，提供了有力的循证医学证据。 二、冠心病诊断的新技术 选择性冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的金标准，但它仅能识别冠状动脉管腔的变化，不能提供粥样斑块的组织构成及稳定性等信息，无法满足临床冠心病防治的需求。随着相关科学技术的进步，大量新型检测技术的涌现，使得冠心病的诊断向着便捷、无创、结构与功能相结合等方向发展。 近年来出现的64层以及128层螺旋CT具有扫描速度快、时间和空间分辨率高、心率覆盖范围大的特点，在冠状动脉检查中优势明显。Hans Scheffel等利用64层螺旋CT冠脉显像技术对50例主动脉瓣返流患者在术前检查冠脉狭窄情况，以冠状动脉造影结果为评判标准，发现其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别达到100%、95%、87%和100%，有70%的患者可以避免进行术前冠状动脉造影检查。G. Pontone等对120例怀疑冠心病而拟进行冠状动脉造影的患者进行多层螺旋CT检查，利用冠状动脉造影结果作为金标准，发现多层螺旋CT检查的可行性为92%，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别达到100%、86%、90%和100%，准确充为94%。磁共振显像具有无辐射损伤、成像手段多样以及能提供特异性组织信号等优势，但是由于成像速度慢、空间分辨率低等缺陷，限制了其在冠心病的诊断中的应用。最近，AdrianS.H.等研究发现应用3德斯拉磁场强度的核磁共振心肌灌注显像对于检测显著的冠脉狭窄较用1.5德斯拉时的准确度（90%vs.82%）、敏感度（98%vs.90%）、特异度（76%vs.67%）、阳性预测值（89%vs.84%）和阴性预测值（94%vs.78%）均不同程度提高。表示通过提高磁场强度能够提高磁共振显像技术对冠心病的诊断价值。鉴于多层螺旋CT及MR对于诊断严重冠心病具有较高的准确性，同时能提供心功能、存活心肌、心肌灌注、冠脉解剖病变等多种信息，已经有很多医学中心将