长庚大学动物试验申请表-长庚大学试验动物中心.docVIP

長庚大學 動物實驗申請表 申請日期： 審核時間較長，請斟酌送審時間。填寫完畢後，請將簽名頁印出簽名後，送大學動物中心胡智偉收x3680。檔案請以電子郵件 (hujiwei@mail.cgu.edu.tw)傳遞，每一份收件後均發出收件證明。 Renew: 10/25/2012 申請人： (須為計畫申請人) 聯絡人: 聯絡電話：　　 　　 電子信箱: (必填，用以聯絡後續相關事宜) 二、單位： 　 實驗室位置： 　 實驗名稱：　 (請和實驗內容相符) 　　　 類別：□醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類□教學訓練類□其他類別 經費來源：□國科會□衛生署□國衛院□CMRP □其他 (實際操作人員必須填寫於此表中，若未填寫不得進行動物實驗。新增人員須更改申請表，表格不足請自行複製) 實驗中所需動物資料（動物總數） 動物別 品系 使用數量 （分年列舉） 每批飼養 數量 動物取得來源1 動物預備飼養場所2 □BALB/c (裸鼠請填其他品系) 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd □C57BL/6 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd 小鼠 □ICR（CD1） 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd □TG/KO 基因轉殖及基因剔除小鼠 品系： 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd □其他品系： 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd 大鼠 □Rat/SD 大鼠 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd □Rat/wistar 大鼠 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd □其他品系： 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd 兔子 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd 其他 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd 1 請確實列出動物的詳細來源，如XX單位XX等級，不可只列動物中心。 2 請確實列出動物的代養區域，如XX單位XX區，不可只列動物中心。 此動物實驗將進行哪些項目（請詳細列出所有和動物有關之實驗，分為三大類：非存活實驗、存活性實驗及育種；需進行實驗名稱。若未列出此實驗不得於動物上施行，若需自行育種請在此說明育種策略）。 非存活實驗: 存活性實驗: 育種 對實驗中動物之使用及其需求數量之必要性，作簡要說明。 參考算式: 1)每年動物使用量=每組使用動物數X實驗組數X重複實驗次數X預估動物耗損率 2)自行繁殖動物，請參考動物繁殖策略範例 參考資訊: 1公X母，一年將進行繁殖次 每年可產出X5=30隻 每年動物使用列表 品系 存活性實驗 非存活性實驗 育種 總計 (表格不足請自行複製) 請說明實驗內所進行之動物實驗之內容、方法、劑量與步驟（含動物保定、注射、麻醉、手術及手術後照顧等。） （一）若動物需長時間保定（超過四小時），請說明所用之器械與方法： （二）若對動物投予藥物，請簡述藥物名稱、投予方法、劑量、與頻率：（不含麻醉鎮靜劑） （三）若實驗含外科程序，請簡述麻醉方法、劑量、投藥方式與手術後的照顧： (管制藥品請依下列算式填寫預計使用總劑量) 每年實驗所使用動物隻數X計畫共?年X每隻動物使用劑量=計畫所需使用劑量總數 上述劑量+上述劑量X實驗中耗損藥劑百分比(5%~15%)=管制藥品申請總劑量 （四）簡述如何使動物之『苦痛』降至最低（例如：使用鎮靜，或止痛等藥物）： 分項敘述如下： （一） （二） （三） （四） 十一、動物飼養場所　□動物中心　□ 其他場所 ；如為其他場所，請說明實驗室人員負責對動物飼養之認識與訓練並說明實驗室飼養環境。(“飼養”為在其他場所留置超過24小時，如需飼養請向動物實驗照護委員會申請境外動物房) 十二、如果動物必須安樂死，請說明安樂死