急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理课件.ppt

术后管理 对因治疗，TOAST分型 LAA：抗血小板、他汀药物，控制危险因素 CE：抗凝，外科手术 其他原因所致的缺血性卒中（SOE） 不明原因的缺血性卒中（SUE） Case8 风心病、心脏瓣膜病脑栓塞 58岁，女性，既往风心病、房颤、心脏瓣膜病 因“活动后心慌胸闷5年”于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术 12:30出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 18分 13:00完成头CT检查 请神经内科会诊，转科 14:00行股动脉穿刺 15:15结束手术 16天后出院，NIHSS 2分 Case8 再发脑栓塞 6月份行二尖瓣、主动脉瓣置换术 7:50出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 25分 9:10完成头CT检查 9:35行股动脉穿刺 10:05结束手术 10天后出院，NIHSS 3分 原因：服用华法林不达标，INR 1.31 Case9 房间隔缺损脑栓塞 女，29岁，既往健康 8:10突发言语不清、右侧肢体无力 9:05分到达急诊科，NIHSS 10分 9:26完成头MRA检查 10:35行股动脉穿刺 10:58血流重建 11天后出院，NIHSS 0分 术前头MRA 术前头MRA 术后24小时CT Case9 房间隔缺损脑栓塞 查找病因 TCD发泡试验提示右向左固有型大分流 经食道超声提示房间隔缺损大小约8mm 转心外科行微创房间隔缺损封堵术 Case10 不明原因脑栓塞 女，43岁。既往健康。 15:30突发言语不清、右侧肢体无力 16:30分到达急诊科，NIHSS 22分 16:44完成头CT检查 16:55阿替普酶静脉溶栓 18:17行股动脉穿刺 18:53血流重建 12天后出院，NIHSS 0分 术后24小时头MRA Case10 不明原因脑栓塞 查找病因 肥胖，长期坐位工作 颈动脉超声、心脏超声未见异常 胸部CT未见异常 血糖、血脂、同型半胱氨酸正常 TCD发泡试验提示右向左潜在型小分流 小 结 春天来了，前途光明 谨慎前行，避免一哄而上 减少院内延误，完善绿色通道 减少院前延误，全社会参与 围手术期管理，诸多环节需要明确 谢 谢！ * * 用2.0×20mm扩张球囊预扩张右椎动脉开口狭窄处，后置入4.5×16mm球囊扩张支架。 * * 12:10结束手术，带气管插管返回神经内科ICU。给予乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。 第二天6:00出现中枢性高热，体温40℃。3天后转入普通病房。 20天后出院，NIHSS评分5分。 溶栓后MRI Case4 基底动脉支架置入 男，60岁。既往高血压病史。 因“言语不清、右侧肢体无力1小时”于9:00到急诊就诊。 查体：血压140/90mmHg。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。 头CT检查未见出血（9:19）。 急查血常规、凝血四项。 9:19头CT 9:50给阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。 半小时内患者症状完全缓解。 11:00突发意识不清。 11:11复查头CT。 11:56头MRA。 11:11复查头CT 11:56头MRA 11:56头MRA 准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动2次。 13:22进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身麻醉。 DSA见基底动脉闭塞，Solitaire支架取栓后见基底动脉重度狭窄，Gateway球囊扩张，置入Wingspan支架。 术后24h完全恢复，NIHSS评分0分。 13:49DSA 支架取栓后基底动脉残余重度狭窄 基底动脉支架置入术 4天后复查MRA 术中管理 术中抗血小板药物的应用 针对行急诊支架置入的患者 指南：负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg 经验：替罗非班(血小板Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂) 用法：静推负荷量10μg/kg，然后维持12-24小时。 手术结束后常规行C臂CT扫描。 术后管理 患者转入神经内科监护室综合管理 重点：避免再灌注损失/出血转化 全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静 控制血压：硝普钠、乌拉地尔 抗血小板药物：急诊支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 抗凝药物：急诊支架置入者低分子肝素0.4ml Q12H×3天；房颤者24h后给予华法林。 按照AIS相关指南处理。 术后管理 并发症管理 颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分。 过度灌注综合征：控制血压低于基础血压20-30 mmHg水平，但不应低于90/60mmHg；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。 本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例