重症肺炎-2.ppt

二、G+ 球菌耐药现状 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS：MRSA / MRScoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） MRSA MRCNS 76.9% 62.7% 甲氧西林（苯唑西林）耐药的含义 指对所有β-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药 唯一有确切疗效 —— 糖肽类抗生素：万古霉素和替考拉宁 ? 苯唑西林耐药株（MRSA、 MRScoN ） 首选：万古霉素 或 替考拉丁 ? 磷霉素 或 利福平 替换: 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氟喹诺酮（可使耐药株增多） 阿米卡星 咪诺环素 肠球菌 ? 长期住院 ? ICU ? 老年、严重基础疾病 ? 长期使用万古霉素、第三代头孢菌素 ? 与VRE感染病人接触史 VRE感染或定植的危险因素 肠球菌的治疗 首选氨苄西林或青霉素， 常需联合氨基糖苷类（庆大） 氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦 耐药肠球菌株予以万古霉素 ± 利福平 三、G- 杆菌耐药现状 ? 产 ESBL （超广谱?-内酰胺酶，Ⅱbe）菌 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 ? 产AmpC （染色体介导 I 型 ?-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 ? 多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食 单胞菌等 * 重症肺炎及难治性肺炎的 治疗策略  郑州大学附属第一医院 王 静 0371 wangjing@zzu.edu.cn 重症肺炎的定义及表现 难治性肺炎的成因与治疗 细菌耐药机制与对策 重症肺炎的定义及表现 重症肺炎的界定 1.意识障碍。 2.呼吸频率30次/min。 3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 4.血压90/60 mm Hg。 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。 6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 类型 社区获得性 (CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP) 3.其它：如重危患者肺炎 按感染出现地点分型肺部感染 社区获得性肺炎(CAP) 医院内获得肺炎(HAP) 无明确潜伏期者，入院48-72h后感染 有明确潜伏期者，入院超过潜伏期后的感染 本次感染直接与上次住院有关 原有感染基础上出现其它部位感染，或分离出新病原体 由于诊疗激活潜在性感染，如TB 真菌 新生儿经产道时获得的感染 HAP危险因素 (1)宿主：老年人(65岁)、慢性阻塞性肺部疾病或其它基础疾病(如糖尿病,慢性心、肾功能不全 等)、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 (2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。 重症CAP的征兆 年龄65岁 合并有其它可被肺炎所加重的疾病 合并恶性肿瘤 脾切除后 神志改变 免疫抑制治疗中 呼吸率30次/min 白蛋白30g/L Hb90g/L 重症CAP的征兆 Bp90/60mmHg 体温不升 Cr150mmol/L或BUN7mmol/L 白细胞3×109或30 ×109 /L PaO260或PaCO250mmHg 绿脓杆菌或金葡菌肺炎 菌血症性肺炎 多个肺叶受累 病灶迅速扩大(48h内增大超过50%) 呼吸衰竭，需辅助通气或吸氧(FIO2 35%)才可维持SaO290% 病灶迅速蔓延，多叶受累或空洞 有严重脓毒血症合并低血压/器官功能衰竭证据： 休克，BP90/60mmHg 需要升压药维持血压超过4h 尿量20ml/h或4h内80ml(排除其它原因) 急性肾功衰，需要透析治疗 重症HAP的判断 难治性肺炎的成因与治疗