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临床医师实践技能应试 考前辅导 第一站、病史采集及病例分析 *病史采集的技巧 （一）现病史 A据主诉及相关鉴别询问 1.主诉最显著症状（部位、性质、时间、程度、缓解及加剧因素） 2.病情发展与演变 3.诱因 4.伴随症状（鉴别） 5.其他部位损伤或表现（具有鉴别诊断意义的阴性症状） 6.饮食、睡眠、二便、体重变化情况 B诊疗经过 1.是否到过医院就诊，做过哪些检查 2.治疗情况如何 （二）相关病史 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史 举例 1.简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性阑尾炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分） ② 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分） ③有无类似发作史（1分） ④二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 其他科室诊疗情况（1分） ② 血、尿、便常规结果（1分） （二）相关病史（3分） 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史 2.简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分  一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ② 发热情况、具体体温，有无寒战（2分） ③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④ 伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） *病例分析--例题解析 1.［病例摘要］ 　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 　　3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　 3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5分) 　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 三、进一步检查(4分) 1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查 四、治疗原则(3分) 1.禁食、输血、输液 　　 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术 2.［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时 　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还