胸痛鉴别诊断与诊治流程.ppt

胸痛的鉴别诊断与诊治流程 前 言 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，也是门诊中常见病历，可见于各科门诊。资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，至少有30种疾病, 诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断。 胸痛的几大要素 部位 性质 程度 持续时间 放射部位 诱发和缓解因素 伴随症状 体查与辅助检查 心肺异常体征 心电图（多次、动态） 血象 X线检查 心脏彩超 CT MRI 临床分析思路 　　　　　　　　　　　　　　　 ┌─心脏疾病 ┌─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他脏器疾病┼肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病┤ │ │ 　 ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 └胸部外疾病┤ └─全身性疾病 急性胸痛的常见重要疾病 心绞痛 急性心肌梗死 肺栓塞 主动脉夹层 一、心绞痛特点 1.诱因：劳力或兴奋激动时，或在迎风急走或饱餐后亦可发作。 2.胸痛部位：多数在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下颌、口腔、右胸或上腹部。 心绞痛特点 3.胸痛性质：可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重 ，以致病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。 4.持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%） 5.缓解因素：休息或含服硝酸甘油等 典型心绞痛 1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解 具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心原性胸痛 2、急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。 三项中任何二项存在即可确诊AMI 辅助检查 心电图 运动平板试验 动态心电图 心脏彩超及负荷试验 心肌核素扫描 冠脉多排CT检查 冠状动脉造影 心肌酶学检查 辅助检查-心电图 心电图改变：ST段压低，ST段抬高，R波振幅变小，室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏)。 大约30%的典型心绞痛病人在发作间期，静息心电图正常，甚至是有广泛的三支血管病变的CAD，1-5% AMI患者ECG可完全正常。 所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必要时复查ECG或进一步行相关检查明确。 1、如何做ECG： 发作/症状时做静息ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG对照 从中筛选或