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TACE对肝功能的损害及防治研究进展 时间：2009年12月01日16:25 来源：首席医学网 TACE对肝功能的损害及防治研究进展 作者：黄传鼎作者单位：210002 南京军区南京总医院全军普外研究所 【关键词】 原发性肝癌 经导管肝动脉栓塞化疗 肝功能 原发性肝癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 是我国常见的恶性肿瘤，根治性手术切除是HCC的首选治疗方法。但许多患者在确诊时已不宜行手术切除，总体手术切除率仍不高；术后复发患者大多数也无法再行手术切除。此时，非手术治疗方法就成为HCC治疗的重要手段。在众多的非手术疗法中，经导管肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是最有效的治疗方法之一。TACE主要用于不能切除的肝癌，可作为大多数不能手术切除的肝癌的首选治疗方法。另外，TACE可使部分不能切除的肝癌缩小后再切除。目前，TACE已在临床上广泛应用。肝功能损害是TACE后的最常见并发症之一。了解TACE引起肝功能损害的影响因素及预防、治疗方法，对于提高疗效，增加安全性，改善生存质量具有重要的临床意义。 1TACE后肝功能损害的临床表现 在我国80%原发性肝癌合并有肝硬化，TACE可导致或加重非肿瘤肝组织的损害。临床表现为TACE后数日内，部分病人可出现皮肤、巩膜轻度黄染伴乏力、纳差。仅少数肝功能损害较重的病人可出现黄疸、腹水、肝性脑病，严重者可发生急性肝功能衰竭乃至死亡。郑传胜等[1]对52例肝癌肝动脉化疗、栓塞的肝功能变化进行前瞻性研究，发现介入化疗后全部患者肝功能均有不同程度的损伤，表现为TACE后患者肝功能检查ALT、AST 、ALP、总胆红素均有不同程度的升高，血清白蛋白下降较晚，7天左右出现。陈晓明等[2]通过对一组TACE治疗后的肝癌患者进行CT扫描和肝功能检测追踪观察，分别从肝脏形态改变和肝功能变化两方面证实了TACE可导致或加重肝硬变。TACE所致肝硬变的形态改变在CT上主要表现为：1、癌灶肝叶缩小，非癌肝叶增大，严重者整个肝叶缩小；2、肝脏表面凹凸不平，呈锯齿状；3、脾脏进行性增大；4、脏裂增宽。TACE后癌周非癌肝组织的病理改变特点表现在肝硬化的基础上有假小叶坏死及肝细胞变性、坏死形成。TACE引起的肝功能损害多为短暂的，在Child A和B 级的肝硬化HCC患者， TACE术后肝功能损害可在4周内恢复，TACE不会导致明显的长期的肝功能恶化[3]。 2TACE后肝功能损害的发生机理 正常肝的血液供应25%～30%来自于肝动脉，70%～75%来自于门静脉，肝所需氧量40%～60%由肝动脉供给。而肝癌血供主要来源于肝动脉。因此阻断肝动脉的血流,可使肿瘤组织缺血坏死。肝癌组织的多血管特性是TACE治疗的基础[4,5]。肝动脉结扎后, 肿瘤血供减少90%，肝脏缺血减少30%～40%[6], 表明TACE治疗肿瘤的同时也导致非肿瘤肝组织的缺血缺氧，从而引起肝功能的损害。经肝动脉灌注化疗药物, 碘油乳剂虽大部分停留于瘤内, 但仍有部分滞留于瘤周肝组织。碘油在非肝癌组织的存留在1月内逐渐消除[7]，在肝癌组织内则存在数月之久，由此所致的肝组织缺血、缺氧和缺血后再灌注过程引起氧自由基介导的肝细胞损伤[8],大量自由基物质激活溶酶体系统,并导致细胞ATP酶功能障碍[9],细胞膜出现溶解断裂,对化学毒性耐受性降低。由于化疗剂毒性和碘油毒性及碘油、明胶海绵栓塞的相互作用,导致肝细胞大量坏死,小叶结构塌陷,最后形成肝硬化。涂蓉[10]等报道, 经导管肝动脉栓塞后20天标本光镜下仍见瘤周组织内碘油残留,自碘油释放的高浓度化疗药物长时间作用于肝细胞造成肝组织坏死。损伤和坏死的肝细胞不断刺激周围非实质细胞胶原合成增加，抑制胶原降解，加速肝纤维化进程[11]；化疗药物还可促使TGFβ1、PDGF、IGF、IGF结合蛋白、TNFα等细胞因子增加，促进胶原纤维的形成，导致或加重患者的肝硬化［12］。在碘油药物栓塞化疗基础上加用明胶海绵栓塞，虽然提高了肿瘤坏死率，但也加重了对非肿瘤肝组织的损害,这一点在动物试验和临床上均得到了证实[5,13]。由于化疗药物毒性和碘油毒性及碘油、明胶海绵栓塞的相互作用，导致肝细胞大量坏死,小叶结构塌陷，最后形成肝硬化。另外，碘化油经肝动脉注入后可逆行栓塞门静脉细小分支，引起门静脉压力的升高，使胃肠道淤血水肿，黏膜屏障受损，肠道菌群易位和毒素入血，又可加重对肝脏的损害。 3TACE后肝功能损害的影响因素 TACE后肝功能损害的发病诱因有：肝功能储备损害、门静脉阻塞、碘油过量、非选择性的栓塞等[14]。HCC患者多伴有肝炎、肝硬化，肝功能都有一定程度的损害。患者能否耐受TACE及预后与化疗前肝功能储备密切相关。