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有关子宫颈癌辅助治疗几个有争议的问题 陈惠祯 周静 刘龙阳 武汉大学中南医院 1. 单纯子宫切除术后发现的宫颈癌的处理：手术还是放疗？ 1.1 漏诊的原因：术前未行阴道细胞学检查，阴道细胞学或宫颈活检病理误诊约 占46% ，尤见于术前诊断为宫颈不典型增生者。另外，如宫颈癌患者同时存在子 宫肌瘤异常出血，围绝经期出血，输卵管卵巢肿瘤时，误将后者作为主要疾病而 以良性病变行单纯子宫切除术。还有的医生误将宫颈癌作为宫颈肌瘤、宫颈息肉、 宫颈糜烂而行单纯子宫切除，或因技术上的原因对已诊断为宫颈浸润癌的患者行 单纯子宫切除术。宫颈浸润癌患者施行单纯子宫切除术后有 10%~15%标本切缘 有明显浸润癌或镜下浸润癌。 1.2 处理： （1）不进一步处理：如仅是原位癌或微小浸润癌而没有淋巴血管间隙受侵证 据者，无需辅加其他治疗。 （2 ）进一步处理：IA 期有淋巴管、静脉间隙受侵者，或≥IA 期的患者，经 1 2 腹单纯全子宫切除是不够的，因为阴道旁、宫颈旁组织、阴道穹窿、淋巴结没有 切除，有必要进一步处理。 1）放射或放、化疗同步治疗：如手术标本高度怀或确诊为浸润癌时，单纯 子宫切除术后立即给予放疗，如果延迟或不给于放疗，预后将会更差。因单纯子 宫切除术未切除宫旁及阴道旁组织、部分阴道及盆腔淋巴结，可以造成癌瘤漏切， 故效果不好。手术切缘阳性或存在残存癌时，其预后比无残存癌患者差，也比分 期明确的单纯放疗的患者差。术后应立即给予全盆腔40Gy 外照射，追加10~20Gy 的宫旁照射，同时给予阴道腔内20~30Gy 。手术切缘阴性者，仅给予盆腔外50Gy 就足够了。基于以铂类为基础的同步化疗所存在的潜在作用须予以考虑，尤其是 根治性子宫切除对具有高风险特征患者的随机研究的观察。尽管不能直接比较， 还是可以推断出这些结果支持对因侵袭性疾病而采取单纯子宫切除的病人进行 同步化疗的结论，尤其是对有大的残留的病人，切缘阳性，淋巴结阳性，淋巴血 管间隙浸润和腺癌患者。 2 ）手术：先行单纯子宫切除，再行充分的根治术在技术上可能有困难，但 对于有些患者的仍应考虑这种治疗方案。手术范围包括根治性宫旁切除，阴道上 段切除，盆腔淋巴结切除、腹主动脉旁淋巴结切除。 其手术操作步骤如下：①开腹后探查盆腔、腹腔。钝性或锐性分离脏器粘连； ②寻找子宫圆韧带及漏斗韧带。切除或保留一侧卵巢或一侧附件；③分离直肠阴 道间隙；④切开阔韧带后叶至骶韧带处，暴露输尿管；⑤切除宫骶韧带；⑥分离 膀胱阴道间隙，下推膀胱。如遇困难可待切除宫颈膀胱韧带后进行；⑦打开输尿 管隧道，分2 次断扎宫颈膀胱韧带前叶；⑧将输尿管拉向外侧，断扎主韧带及阴 道旁组织；如第6 步处理有困难，可于输尿管末端内侧用剪刀或电刀分次分离膀 胱阴道间隙，逐步推开膀胱。这样处理较安全，不易损伤膀胱，减少出血；⑨环 形切断阴道，锁边缝合残端；⑩盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除。最后，用美兰消 毒水经导尿管灌入膀胱，如发现膀胱瘘孔或可见呈蓝色的膀胱粘膜，及时修补缝 合。 3 ）疗效评价：Ampil 等分析了44 例患者子宫切除术后的放疗的治疗效果， 结果发现单纯外照射或外照射+腔内放疗效果相似。外照射剂量大于 40Gy 与小 于40Gy 相比较，在局部控制率或5 年生存率方面并无优势。 Hopkins 等注意到92 例行子宫切除术的患者中，64 例鳞癌患者5 年生存率 为80%，而28 例腺癌患者仅为41% ；宫颈浸润深度小于50%的鳞癌患者5 年生 存率为96%，而大于50%者仅为75% ；术后接受放疗者与仅手术后观察者5 年 生存率分别为 88%和 69% （P=0.10 ）。78 例放疗患者中 11 例（14%）发生明显 的放疗并发症，照射量大于80Gy 的患者发生率更高。 Heller 和Hopkins 等试图用回顾性FIGO 分类来评价这些患者的疗效，发现 疑似IB 期患者采用联合治疗5 年生存率为78%，疑似IIB 期为67%，鳞癌患者 累积5 年生存率为80%而腺癌则为41% ，两者比较有显著性差异（P=0.0001 ）。 也有作者建议单纯子宫切除后再次手术。Orr 对 23 例前次手术切缘阴性的 患者再次手术，74% 的患者