大冶真爱妇科医院广告审查申请表.docVIP

申请受理号： 黄石市医疗广告审查申请表 申请日期：2016年7月67976182542028116A5182 法定代表人 (主要负责人) 陈纪慧 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 大冶市大冶大道225号 所有制形式 民营（营利性） 医疗机构类别 专科医院（二级专科医院） 诊疗科目 妇产科（妇科专业、生殖健康与不孕症专业）、麻醉科、医学检验科、医学影像科 床 位 数 80张 接诊时间 8：00-20：00 联系电话 3819999 邮 编 435100 发布媒体类别 影视 □广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 □其他 广告时长 (影视、声音) 10秒 提 交 申 请 材 料 目 录 《黄石市医疗广告审查申请表》（一式四份） 附件1：《黄石市医疗广告成品样件表-报纸》（一式四份）； 附件2：《黄石市医疗广告成品样件表-影视脚本》（一式四份）； 附件3：《黄石市医疗广告成品样件表-网络》（一式四份）； 附件4：《申请发布医疗广告承诺书》（一式四份）； 附件5：《医疗广告样片光盘》四张； 附件6：《医疗机构执业许可证》副本复印件1份； 附件7：《广告宣传近一年内未受行政处罚的证明》1份； 经 办 人 赵颖 法定代表人签名： 医疗机构（盖章）： 2016年 7月21日 申请受理号： 附件1： 黄石市医疗广告成品样件表 提交日期：2016年7月21日 医 疗 机 构 情 况 第一名称 大冶真爱妇科医院 地 址 大冶市大冶大道225号 机构类别 专科医院（二级专科医院） 执业许可证登记号 67976182542028116A5182 法定代表人 (主要负责人) 陈纪慧 拟发布媒体类别 □影视 □广播 报纸 期刊 户外 印刷品 □网络 □其它 广告成品样件粘贴处：户外、报纸、期刊、印刷品脚本 医疗机构盖章： 审查机关盖章： 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式4份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《黄石市医疗广告审查证明》一并作为广告发布凭证。 申请受理号： 附件2 黄石市医疗广告成品样件表 提交日期：2016年7月21日 医 疗 机 构 情 况 第一名称 大冶真爱妇科医院 地 址 大冶市大冶大道225号 机构类别 专科医院（二级专科医院） 执业许可证登记号 67976182542028116A5182 法定代表人 (主要负责人) 陈纪慧 拟发布媒体类别 影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其它 广告成品样件粘贴处：影视脚本 画 面 配 音 字 幕 镜头一 医院大楼 大冶真爱妇科医院 （黄）医广（2015）第 号 大冶真爱妇科医院 镜头二 和谐家庭一家三口温馨幸福画面 妇科专业、生殖健康与不孕症专业 妇科专业、生殖健康与不孕症专业 镜头三 LOGO 电话·地址 电话：3819999 地址：七里界转盘 （黄）医广（2015）第 号 大冶真爱妇科医院 妇科专业、生殖健康与不孕症专业 电话：0714-3819999 地址：大冶大道225号（七里界转盘） 医疗机构盖章： 审查机关盖章： 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式4份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《黄石市医疗广告审查证明》一并作为广告发布凭证。 附件3： 黄石市医疗广告成品样件表 提交日期：2016年7月 21日 医 疗 机 构 情 况 第一名称 大冶真爱妇科医院 地 址 大冶市大冶大道225号 机构类别 专科医院（二级专科医院） 执业许可证登记号 67