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住院病历书写要求与格式 一、入院病史的收集要求: 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问 时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述 不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 二、住院病历的内容要求 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗 经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已 不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合理简 化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。 1.一般项目 患者一般情况包括姓名、性别、年龄 （填写实足年龄或出生年、月、日，不 可用 “儿”或 “成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地 （写明省、 市、县）、民族，职业 （写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干 部、工人）、工作单位、住址 （农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、 入院日期、记录日期 （应具体到时、分），病史陈述者 （代述者应注明与患者的 关系）。 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状 （体征） 及其性质和持续时间。 （2）主诉既要简明精炼，