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湖北省三级医疗机构 “优质护理服务示范医院”评审标准（试行） 评 审 内 容 标准分 评 审 方 法 评 分 标 准 一、组织管理（20分） 1-1医院领导重视护理工作，有具体分管护理工作的院领导，护理部主任参与医疗工作会及有关医院工作的重要活动。 4 查看医院相关资料 无相关文件及记录该项不得分 1-2医院护理部建立三级垂直管理体系，护理部职责明确，责权统一。履行护理人员选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能，参与全院护理人员劳务绩效的考核和分配工作。 6 查看人事处及相关部门的资料 缺一项扣1分 1-3医院有年度护理专项经费（如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费）。 3 查看医院预算和决算表 未设立护理工作专项经费不得分 1-4医院领导高度重视“优质护理服务示范工程”工作，有以院长为负责人的领导小组，有专题研讨会及专项活动经费。 3 查看医院相关资料 无领导小组扣1分； 无专题研讨会扣1分； 无专项活动经费扣1分 1-5护理部有创建优质护理服务示范医院工作实施方案。 2 查看护理部资料 无实施方案不得分 1-6医院采取多种形式宣传“优质护理服务示范工程”活动, 积极创建护理文化品牌，营造创建优质护理服务的氛围。 2 查看相关资料 现场查看 未宣传不得分； 宣传力度不够扣1分 二、规章制度（20分） 2-1护理部定期修订护理岗位职责、护理工作常规和护理服务技术操作规程、护理管理制度（分级护理、查对制度、交接班制度、护理不良事件上报管理制度），并建立护士岗位责任制和工作标准。 8 查看护理部及病区资料，随机抽查1名护士长和1名护士每人考核2个核心制度知晓情况。 无相关护理工作岗位职责、护理常规、操作规程和管理制度各扣2分； 一项制度不熟悉扣1分 2-2建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量及住院患者满意度等考核结果与护理人员的晋升、评优及工效挂钩。 8 查看医院及护理部相关资料 无相关绩效考核制度扣4分，有制度未挂钩扣4分 2-3未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士指导下工作；护工不得从事临床护士工作。 4 抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况 无资质护士独立上岗不得分；未及时办理变更及延续注册扣1分/人；护工从事临床护士工作扣1分/人 三、人力资源（30分） 3-1医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合《湖北省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定。临床一线护士人数不低于护士总数的95%。 4 查看医院人事处或护理部的护士名册 未按规定设置护理岗位扣0.5分；一线临床护士每下降1%扣0.5分 3-2病区护士与床位比不少于0.4：1；重症医学科护士与床位比达到2.5～3∶1，CCU达到1.5∶1。 4 查看人事处或护理部资料，并现场查看 不达标不得分 3-3制定护理人员在职教育培训规划，有计划、有目标、分层次进行，院内年培训率达到100%，院外培训率≥15%。 4 查看护理部及病区相关资料 无规划扣1分；一项未落实扣0. 5分；培训率一项不达标扣0.5分 3-4建立临床专科护士培养和管理制度，ICU、手术室、急诊、肿瘤专业的护士参加国家、省级专科护士培训率≥5﹪，获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇。 4 查看护理部相关资料 随机询问2名专科护士 无制度扣1分；无专科护士扣0.5分；专科护士培训率不达标扣1分；专科护士未从事相应岗位工作扣0.5分/人；待遇未落实扣0.5分 3-5发挥专科护士作用，专科（或具有一定专长）护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面的专科咨询。 2 查看相关资料 查看有关现场 未开展工作不得分；缺一项扣0.5分 3-6护理人员中具有大专及以上学历者不低于70%。 2 查看人事处及护理部相关资料 每低于1%扣0.5分 3-7制定紧急状态下护理人力资源调配的预案。 以应对突发公共事件，或及时缓解临床护理人员短缺。 4 查看人事处及护理部相关资料 无预案不得分，有预案未实施扣2分 3-8探索实施护士分层管理（采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法），并依据岗位职责、工作量和专业技术要求及工作能力实施弹性的护士人力调配。 6 查看相关资料 查看有关现场 未制定分层管理方案不得分；未实施分层管理扣3分；分层管理不合理扣2分 四、护士权益（10分） 4-1积极落实合同制护士的相关待遇，将合同制护士的工资、福利待遇、奖金和专业技术职称（技术职务）的评定（聘用）比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行，实行同工同酬。 4 查看人事处档案，随机调查2名合同制护