重庆第二类医疗技术临床应用能力-四川医学会.docVIP

附件 四川省临床基因扩增检验实验室备案申请书 医疗机构名称： 申请日期： 备案日期： 填 写 说 明 一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 二、本申请书，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章） 2．医疗机构基本情况说明（包括拟/已设置的临床基因扩增检验实验室平面图、拟/已开展的检验项目、实验设备、设施条件、有关技术人员资料等） 3．本机构医学伦理审查报告及医学伦理委员会成员名单 4．本机构对临床基因扩增的需求以及实验室运行的预测分析 5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施 6．与本技术相关的《知情同意书》模版 7．开展本技术的风险评估与应急预案 8．相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 技术联系人 联系电话 电子邮箱 传真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 相 应 科 室 设 置 情 况 二、 主要技术人员情况 1. 技术人员总体情况 职称 总计人数 卫生技术人员 其他 医师 护理人员 技术人员 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历 学位 总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专 业 从事本 专业时间 2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。) 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训（进修）情况 时间： 地点： 指导医师： 操作例数： 参与例数： 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 总面积 平方米 ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 （超出部分请以⑤⑥⑦序号排列在后面） 设 备 情 况 名 称 型号及产地 台 数 必备设备 应有设备 相关诊疗技术 综 合 技 术 情 况 已开展技术 开展时间 工作量（例/年） 四、相关辅助设施情况 其它相关科室 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件（主要相关设备） 参与技术相关人员（１—３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业年限 参与本技术例数 五、开展本技术的目的、意义和实施方案 1． 目的和意义 2． 实施方案 六、真实性声明 本人承诺所提供的资料真实，愿意承担全部法律责任。 技术负责人：　　　　　　　　 科室负责人：　　　　　　　　 法定代表人： 单位公章 年 月 日 8