医院获得性肺炎与超级细菌.ppt

发病机理 4. 病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的致病机制(II) 5. 气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，可能是VAP重要的发病机理(III) 6. 口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有定殖，但其作用还有争议， (II) 难点在于MDR细菌的确定与治疗 TAKE HOME HAP 是医院内最常见的感染； HAP很多是耐药菌引起的； HAP的初始治疗往往是经验用药，需要覆盖常见致病菌； 抗生素的选用除强调有效、安全和价格外，要重视附加损害； 特治星由于抗菌谱广，安全和低附加损害，可以作为一线经验用药。 谢谢！！！ HAP、VAP和HCAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量 抗生素 剂量 (肝肾功能正常的成年患者) 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢吡肟 头孢他定 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 ?-内酰胺/ ?-内酰胺酶抑制剂类 哌拉西林/他唑巴坦 氨基糖甙类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 抗假单胞菌喹诺酮类 左旋氧氟沙星 环丙沙星 万古霉素 利奈唑胺 1-2 g 每8-12h 2 g 每8h 500 mg 每6h 或 1 g 每8h 1 g 每8h 4.5 g 每6h 7 mg/kg 每天 7 mg/kg 每天 20 mg/kg 每天 750 mg 每天 400 mg 每8h 15 mg/kg 每12h 600 mg 每12h 经验性抗感染治疗的修正 当血培养或呼吸道分泌物培养结果出来的以后，经验性治疗可能需要修改。 在治疗没有反应的患者中，如果发现耐药或者找到以前没有想到的病原体时，抗感染治疗必须修正。 影响疗效的因素 机械通气时间的延长 呼吸衰竭 年龄＞60岁 双侧肺的浸润 以前有过抗生素治疗 以前有过肺炎 慢性肺疾患 疗效不佳患者的评估 如果病情恶化或治疗无反应，必须在等待培养结果和再次研究诊断的同时进行评估。 要连续送检下呼吸道标本做培养和药敏试验，可以从气管导管内吸引，也可用纤维支气管镜采集标本，做定量培养。 如果培养显示细菌耐药或非常见病菌，需要调整抗生素，如果不是这样的情况，则需要考虑是否有非感染因素，或者有并发症。 血管内的导管和导尿管要更换并培养。 X线检查（包括CT）和超声检查对诊断有帮助 确认有无脓胸，肺脓肿 发现纵膈的病变，如积液，淋巴结肿大，或肺部肿块 CT也有助于确认肺外感染，特别是ARDS的病人要注意腹部情况。 当经鼻气管插管或留置鼻胃管时，容易并发鼻窦炎。 假如微生物学和放射学检查阴性，又经过调整经验性抗感染治疗，疗效不明显，假如血流动力学稳定，可能需要考虑开胸肺活检，以获得病原学资料或非感染性的“肺炎”。 在最初怀疑HAP、VAP或HCAP的病人中，如考虑非免疫抑制病人，其开胸肺活检的价值还有争议。 预防与控制 要有足够篇幅，给予充分强调 不同分层推荐不同方法，但基本防控制必须到位 更新观念：如推荐进口插管、呼吸机管道更换和消毒应48~72h 可修正的危险因素 插管和机械通气 优选非创伤性正压通气（NPPV） 避免再次插管 优选经口插管 保持气囊压力20 mm Hg 不断吸引会厌下分泌物 倾倒管路中污染的沉淀物 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 吸入、体位以及营养 半卧位 (30-45) 优选肠道内营养 调节定植 不推荐常规预防 应激性出血、输血以及高血糖 H2 拮抗剂或硫糖铝预防应激性消化道出血硫糖铝和H2拮抗剂都是可以接受的 限制输液Restricted transfusion trigger policy 强化胰岛素治疗 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 可修正的危险因素 * Slide * Based on the national guidelines for initial empiric treatment of patients with hospital-acquired pneumonia (HAP), proposed by the American Thoracic Society (ATS), HAP is defined as pneumonia occurring 48 hours a