治疗药物监测与给药个体化课件.pptVIP

第四章 治疗药物监测与给药方案 本章内容介绍 掌握： 1.药物治疗监测的概念及临床指征； 熟悉 1.药物治疗监测的原则与临床实施流程 2.血药浓度测定方法。 3.个体化给药方案的设计 了解：影响血药浓度的因素。 第一节 治疗药物监测 概述 治疗药物监测 ( therapeutic drug mornitoring，TDM ) 又称为临床药代动力学监测 （clinical pharmacokinetic mornitoring， CPM）。 TDM的定义 定义：是在药动学原理的指导下，应用现代分析检测技术，分析检测血液或其它体液中的药物浓度，研究药物浓度与疗效和毒性间的关系，进而设计和调整给药方案。 TDM的使用，使临床医生第一次在给予患者药物治疗的时候，能通过监测血药浓度知道为什么患者在特定药物剂量治疗下反应不佳，或者即便给予标准药物治疗剂量仍然出现药物副作用。 传统药物治疗存在的缺陷 药物体内过程与血液中的药物的关系 血药浓度与药理效应 对大多药物而言，药理作用的强弱和持续时间，与药物的受体部位的浓度呈正比。 直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事，目前尚无法做到 。 血液中的药物浓度与细胞外液及细胞内液的药物浓度形成一个可逆的平衡。因此，血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度。 测定血液中的药物浓度是可能的。 实际情况如何呢？ 1.如保泰松的抗炎有效剂量在兔与人分别为300mg／kg及10mg／kg，相差达几十倍，但有效血浓度都在10—20μg／ml之间。而剂量与血药浓度之间的相关较差。 2.有研究报道，42例癫痫病人服用苯妥英钠，每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英钠浓度相差很大。 在有效范围内(10～20μg／m1)的仅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8 例(19％)，其中有三例超过30μg／ml。 举例： 抗心律失常药普鲁卡因胺，其治疗浓度范围较窄，当过量时亦会引发心律失常，仅靠临床观察，有时无法区别是剂量不足未达到疗效还是过量引起的毒性反应，难以确定安全有效的剂量。 。 按常规剂量给药时，对有些人而言可能过低，导致治疗失败；而对另一些人而言，则可能引起毒性反应 前者常被误认为是药物无效(或选择不当)，后者则被认为是病人对药物的耐受性太差，因此放弃使用，甚至最终有可能认为该例心律失常难以治疗。而实际上，患者的心脏却可能一直未能处于有效的药物浓度控制之下。 我们将如何来做呢？ 只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案(个体化给药方案)，才可能使药物治疗安全有效。在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内状况的客观指标，也就无从找出上述因素中是哪些在起作用。 TDM实施后取得的成果 多年来，国内外以充分肯定TDM对药物治疗的指导与评价作用:例如，通过TDM和个体给药方案，使癫痫发作的控制率从47％提高到74％。 在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛时，中毒率达44％，经TDM及给药方案调整后；中毒率控制在5％以下。 TDM的临床意义 使给药方案个体化； 诊断和处理药物过量中毒 ； 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案 ； 节省患者治疗时间，提高治疗成功率； 降低治疗费用 ； 避免法律纠纷。 TDM的临床指征 在临床上，并不是所有的药物或在所有的情况下都需要进行TDM。 血药浓度只是药效的间接指标。当药物本身具有客观而简便的效应指标时，就不必进行血浓监测。一个良好的临床指标总是优于血药浓度监测。 安全范围大、疗程短、血药浓度与效应相关性差时，多不需要进行TDM。 决定是否进行TDM的原则 并不是所有的情况下都要进行TDM的。 即使那些需要TDM的药物也没有必要进行常规监测。 TDM有其临床指征的，具体的指征因药而异。下列问题是进年来有关TDM临床指征的一般性原则，在决定TDM前应当明确。 决定是否进行TDM的原则 a. 病人是否使用了适用其病症的最佳药物？ b. 药效是否不易判断？ c. 血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？ d. 药物对于此类病症的有效范围是否很窄？ e. 药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？ f. 疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？ g. 血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？ 如果上述问题都得到了肯定的回答，则TDM将是合理和有意义的。 （二）TDM的临床指征 ⑴药物的有效血浓度范围狭窄。如强心苷 ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药； ⑶具有非线形药代动力学特征的药物，如苯