病历质量缺陷管理.ppt

求是 创新 明德 和谐 第一节 病 例 分 型 标 准 求是 创新 明德 和谐 病例分型是将住院患者按病情的轻重程度，诊疗技术的复杂程度和时限要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。 病例分型标准：分为A 、B 、C 、D 4 型。 A型：病种单纯，病情稳定，诊断明确的患者。 B型：病种单纯，诊断明确，需急诊处理的急诊患者。 C型：病种病情复杂较重，诊断治疗难度大，或有严重合并症，预后差的患者。 D型：病情危重，有重要器官功能衰竭，随时有生命危险。 病例分析的确定及变更 病例分型由住院医师依据患者入院时的诊断和病 情为依据确定。 病例分型记录在患者的首次病程记录中。 病例分型的变更：可经主治医师或以上职称的人 员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，并 签名确认。但不准因病情在住院后有了新的发展 或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例 分型。 求是 创新 明德 和谐 第二节 病例医疗缺陷的分度及种类 求是 创新 明德 和谐 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度。可分：重、中、轻 3度。 临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷 。 新增病例（案）缺陷评定标准（18条） 新增重度缺陷评定标准 需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同 意书”；或签署同意人不符合规范规定资格 者，导致重大医患纠纷的重度后果。 求是 创新 明德 和谐 电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院 电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作 人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修 改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和 标记准确的修改时间以及修改人信息等违反 电子病历基本规范，导致重度后果。 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 违反临床管理办法和输血技术规范；血液来源 不合格，或自采血用于临床，导致重度后果。 2012.5.21根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床路径管理指导原则》等文件要求，省卫生厅增补抗菌药物临床应用和临床路径管理重度缺陷11条。 抗菌药物临床应用 —、重度缺陷： 1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。 2、1类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。 3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。 4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。 5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。 6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。 7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。 8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用喹诺酮类药物。 临床路径管理 —、重度缺陷 1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。 2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。 3、实施临床路径管理过程中对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。 新增中度缺陷评定标准 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 出院医嘱处方主要表现为： 1、以“盒”“瓶”代替剂量 如：奥美拉唑（共2盒） 20mg bid 琥珀酸铁口服液（共2盒） 8mg bid 强的松片（共28片） 10mg qd 2、无总量 如：强的松片 10mg 口服 q