病案分析讨论1.ppt

病案分析讨论一 授课教师:马秋平 授课班级:护理本科 时 间:2014年3月31日 孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2010年3月23日初诊。 主诉：发热伴鼻塞流涕2天。 现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38℃。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。 既往史:既往体健，无其他内科疾病史。 家族史:否认家族病病史。 过敏史:否认药物、食物过敏史。 查体：T38.9℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。 实验室检查：血常规：白细胞6.9×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，红细胞4.48 ×1012/L。 病案导入 1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。 2．本例患者存在的护理问题有哪些？如何解决？ 提出问题 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 1．辨病分析 患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 2．辨证分析 患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 3．辅助检查 本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 4．目前存在的护理问题 （1）发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关。 （2）鼻塞、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。 （3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 1．测量体温： 每六小时测量一次体温，做好记录。注意体温的变化，尤其是药后或实施护理措施之后体温的变化。 2．病情观察： 1）观察汗出及头身疼痛情况。 2）观察鼻涕、痰液的色、质。 3）观察脉象、心律、心率等变化。若出现心慌、悸动不安、胸闷等症状，及时汇报医生。 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 行动方案 3．生活起居护理： 1）嘱患者静卧休息，减少外出，避免劳累。 2）病室定时开窗通风，忌直接吹风。 4．饮食护理： 1）鼓励患者多饮温水。 2）饮食宜清淡、易消化、富营养 。 3）忌食辛辣刺激、油腻、煎炸食物，戒烟、酒 。 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 行动方案 5．用药护理： 1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗。 2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。 6．降温方法： 1）温水擦浴。水温32℃～34℃，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精擦浴。 2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 行动方案 7．口腔护理： 保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。 8 ．宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指导病人掌握擤鼻涕的正确方法。 9．情志护理： 及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅。 10 .健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 行动方案 患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下： 1．患者症状和体征方面： 1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失； 2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在39℃～39.6℃。 2．疾病相关知识方面：患者了解本次发病的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在