2014慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识草案.docVIP

2014慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（草案） 慢 性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。我国对7个地区20 245名成年人的调查资料显示，我国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。世界银行/世界卫生组织的资料表明，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位、全球死亡原因的第3位。慢阻肺患者每年发生0.5～3.5次急性加重，慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素之一，也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。AECOPD对患者的生活质量、肺功能、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。因此，预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的一项重大和艰巨的医疗任务。 一、AECOPD概述 1.AECOPD的定义：AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。 2.AECOPD的病因：引起AECOPD最常见的原因为上呼吸道病毒感染和气管-支气管感染，AECOPD期间患者细菌负荷增加，并且新菌株的获得与急性加重相关。感染的菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症与细菌性急性加重的相关性，也表明细菌感染导致急性加重的发生。肺部病毒和细菌的感染和寄植常常伴随气道炎症的加剧。但约1/3的AECOPD患者急性加重的原因尚难以确定。 3.AECOPD的治疗目标：AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。 4.AECOPD的治疗：AECOPD期间支气管舒张剂的使用常选择单用短效β2受体激动剂，或联用短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2），减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。 5.AECOPD的预防：AECOPD是可预防的，减少急性加重及住院次数的措施有：戒烟、流感和肺炎疫苗、掌握包括吸入装置用法在内的目前治疗的知识、单用吸入长效支气管舒张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等。 二、AECOPD的病因 AECOPD最常见的病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。目前认为AECOPD发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，从而继发引起细菌感染。 1.AECOPD与病毒感染：目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50%的AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒属是普通感冒最为常见的诱因，也是AECOPD的重要触发因素。呼吸道合胞病毒也是AECOPD的一个重要因素。流感病毒所致的AECOPD相对较少。冬季由于气温较低，呼吸道病毒流行增加，AECOPD的发病也随之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比细菌感染症状重，持续时间长，同时复发次数也较多。病毒感染后，痰液中不仅中性粒细胞增高，而且嗜酸粒细胞数量也增高。AECOPD患者还常存在细菌和病毒混合感染，约25%的AECOPD住院患者存在病毒和细菌混合感染，并且这类患者病情较重，住院时间明显延长。 2.AECOPD与细菌感染：40%～60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌，最为常见的3种病原体为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。支气管镜检查提示25%稳定期慢阻肺患者存在下呼吸道细菌定植，而急性加重期则50%患者存在下呼吸道细菌定植。吸烟是下呼吸道定植菌存在的独立危险因素。若患者稳定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒细胞计数、白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平增高，则提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎症指标将进一步加重，抗感染治疗后炎症指标则会下降，说明AECOPD时患者气道炎症明显加重。抗感染治疗对于感染性AECOPD是有效的，尤其对气流受限严重以及急性加重症状明显增多的患者（呼吸困难严重、痰量增加和痰液变脓），也就是Anthonisen型患者疗效明显。 慢阻肺的慢性炎症累及肺脏各个部位，且各部位都具有炎症特异性，中央气道以中性粒细胞浸润为主，巨噬细胞位于气道腔、气道壁和肺实质，CD8+淋巴细胞主要侵及气道壁和肺实质。AECOPD发病与气道炎症加重有关，细菌、病毒感染以及空气污染均可以诱发加重，其中约50%与细菌感染有关，临床研究提示吸入糖皮质激素通过抑制气道炎症以减少AECOPD发病率，降低