流行病学里的-公共卫生学系.docVIP

謝謝陳主任，回家的感覺真好，今天回來跟大家做一個演講，今天我的題目是：因果模型與病因探索，流行病學裡的。陳主任要求要實務跟理論結合，所以我們今天嘗試把實務跟理論結合。今天的演講如果大家覺得中文不是很清楚的話，可以上哈佛網站去聽英文的部份，這是我在哈佛大學Caster醫學講座內容蠻相似的，哈佛大學每年會請一個學者去做Caster預防醫學講座，我是去年12月去的，跟這內容差不多。因為我教流行病學，大家很多也都學過，大家可以一起來看看做了三十年流行並研究的人最後的結果是什麼。探討人類疾病的病因一直是所有健康科學家的智慧之旅，像是陳保齊的醫學之父，他在講人類為什麼會得病的時候，他在他的名著空氣、水跟地方當中去探討人類得病的原因是什麼，所以他強調環境因子的重要性，那我們現在在講的現代流行病學之父John Snow，他在倫敦19世紀霍亂的大流行當中實施的流行病學的探討，發現某一家自來水公司供應的水中有汙染，然後他建議把這個水源換掉之後，霍亂也就不見了。所以這對一個很奇怪的流行來做流行病學的探討它的成因。在19世紀的時候，還有一個很重要的學者，他開始進入了所謂的細菌學說。他在一本德文書上說要怎麼探討傳染病原跟疾病因子的相關性，他有假說有病的動物體內有可以找到病源，還可以到體外培養，培養後到健康的動物體，也會使他發病，發病後在其體內也可以發現病源體，但他也了解不是所有的病源體都可以完全符合他的準則。在20是繼的時候，英國的流行病學家Hill，他在英國最好的新英格蘭醫學期刊上，寫了一篇文章，叫做觀察與實驗。他說好的流行病學的觀察，跟實驗一樣重要。它提供的資訊對公共衛生疾病的預防有很大的貢獻。所以實際上我們做公共衛生的人在要來解決人類疾病的問題的時候，我們需要智慧的履行。在講到因果關係的時候，我們有很多致病的模式。在傳統的模式中，我們常常講說，一個人的疾病是由宿主，病因與環境的因素引起的，病因包括物理、化學、行為、設備、生物等病因。宿主的特性包括了宿主本身的基因，社會經濟地位，種族，年齡，營養，或者他的健康行為都會影響。所以當病源體在跟宿主的互動中是屬於環境的因素，所以環境也是相當重要。像是我們居住的環境，飲水的供應，廢水的處裡，教育體系，社會安全體系到整個生態系都會影響人類疾病的產生。那我們稱這為流行病學的鐵三角模式。這個模式中強調的是環境，病源，跟他們互動的重要性。但是有其他的流行病學家的學者，大概在1960年代早期，就認為說慢性病的形成常常不是由單一病原體形成的，而是由許多複雜的很多個因素所引起的，特別是冠狀動脈心臟病。在1960年代左右就提出了所謂的因果網絡，他強調的是每一個疾病的形成都是一個病因，而不是唯一且必要且公正的病因。那最有名的圖大概就是哈佛大學之前的流行病學系主任，Magman，他的教科書裡面有提到，一個人可能梅毒透過打針而感染其他的疾病，他就有一個網絡來形成疾病的產生，所以在流行病學上我們稱這種叫做因果網絡。另外在1970年代越來越多人在關心除了生物、物理、社會、化學環境以外，宿主的方始也很重要，他強調宿主的特性也很重要。他把它變成一個輪子，我們稱他作生態的輪狀模式。這時強調的是宿主在環境中彼此的重要性，不同的疾病他的重要性不一樣。以SAS為例，生物環境很重要，就是他的病毒；社會環境也很重要，例如說院內感染，醫療照護的環境就會導致疾病的產生，那物理化學的環境就沒那麼重要了。如果說是憂鬱症，宿主本身的特質就很重要，社會環境也很重要。所以在生態模式當中，我們會強調不同因子，這些component的重要性。到了1976年，哈佛大學的一個學者，他認為說很少有一種病因就造成疾病的狀況，往往都需要很多疾病的因素才會造成這個疾病。舉個例來說，在某個環境中有A、B、C、D、E五個因子才會發病，那有另一個族群可能是這樣，第三個族群在這裡，大家可以看的到，有一個因子在三個族群都存在，稱作必要因子，在目前來看，人類乳突狀病毒就是一個例子。在全世界女性如果要得到子宮頸癌，體內就必須要有乳突狀病毒，但除了乳突病毒外，還有很多原因加起來才會導致這個疾病。因為在台灣感染乳突狀病毒的高危險群有5%，那得到子宮頸癌的機率不到千分之五，不到十分之ㄧ，其中有一點很重要，就是有沒有做子宮頸抹片，若有做且早期發現就不會發病。所以還有很多其他的因子也會決定說最後會不會得到子宮頸癌。這些就是我們流行病學裡面常常告訴大家的致病模式。在傳統的流行病學研究當中，常常會考慮到有沒有暴露，比如果今天有沒有跟陳老師握手，明天就得到流行性感冒，這往往就是從暴露到有沒有發病，這中間常常不去注意到有沒有早期生物學的教育，不去看他有沒有早期的病變，或者是臨床的病變。如果我們從暴露到會不會產生癌症，這種研究叫做世代追蹤研究。如果我們先從得了病再回朔以前有沒有暴露，這叫做病例對照研究。但在這樣