急性重症胆管炎的护理.ppt

急性重症胆管炎的护理 自贡市第四人民医院肝胆外科 罗红玉 胆 道 解 剖 分为肝内和肝外胆管。 肝内胆管从肝毛细胆管起→ 小叶间胆管→ 肝段胆管 →肝叶胆管 →左右肝管 →肝总管 → 胆总管 胆 道 解 剖 胆总管长度6—8cm 或7—9cm，直径0.6—0.8cm. 左肝管细长，变化大，长度2.5—4cm. 故肝内胆管长结石易在左肝管，尤其以左外叶好发。 右肝管较短、粗,长约1—3cm。 肝总管直径0.5cm ，长度 2—4cm。 B超示：肝内胆管直径 ＞ 0.5cm，提示增粗；胆总管直径 ＞1cm，提示增粗。 胆 道 解 剖 约80%的人胆总管与主胰管汇合后共同开口于十二指肠乳头内的oddi括约肌。 Oddi括约肌： 是胆管末端固有的肌层，以纵肌为主。 是胰管末端的括约肌。 乳头括约肌由环肌与斜肌组成。 纵肌束分为前后两束，有缩短乳头的作用。 Oddi 括 约 肌 作用：通过主动的肌肉收缩调节胆汁的排泄。 受神经体液的调节，在规律性进食30分钟后胆道内压力增高，当 ＞ 30cmH2O（即2.96kpa)，oddi括约肌自动打开，胆汁排出，主要消化脂肪成乳糜状。 胆 道 解 剖 胆总管分为四段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。 胆道没有肌层，由单层柱状上皮细胞构成，不能收缩，是术后留置T管的原因。 生 理 功 能 胆汁的生成：来自于肝细胞和肝内胆管。故通过胆汁的分泌量可了解肝脏的功能。每日800—1200ml，97%为水。主要成分：胆汁酸盐、胆固醇、胆色素、卵磷脂、脂肪酸、无机盐。 正常为黄棕色、透明、清亮、有少许粘稠度的液体 急性重症胆管炎（ACST) 在胆道完全梗阻的基础上引起的胆管内化脓性感染，是胆道感染疾病中最严重的一种。 病因： 主要为胆道结石。 胆囊结石。（最危险的是1cm左右的结石） 蛔虫感染。 肿瘤：十二指肠乳头、胰头、胆总管下段肿瘤。 炎症。 常见致病菌有G-菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌。 病 理 基本病理变化是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。 梗阻后管腔扩张，腔内压力增高。 胆管壁充血、水肿、增厚、黏膜形成溃疡。 管腔内脓性胆汁或脓液。 细菌逆行入肝窦，引起菌血症、败血症、脓毒血症。 感染性休克和多器官功能衰竭。 急性重症胆管炎（ACST) 感染性休克特点：血压低、持续时间长。因G-菌产生类毒素，使毛细血管后括约肌处于舒张状态（瘫痪），循环血量不足。 急性重症胆管炎（ACST) 多器官功能衰竭： 以肾衰最主要。 肺：G-使肺Ⅱ型细胞减少，使肺顺应性下降，出现ARDS。 肝脏 胃肠道 皮肤 脑 临 床 表 现 胆道疾病史 起病急骤：突发剑下或上腹部绞痛。若是蛔虫则成钻顶样疼痛，迅速出现寒战、高热、黄疸。（寒战是由于G-菌产生类毒素，使竖直肌收缩） 休克+神经精神症状：表情淡漠、抑郁或嗜睡。有些很快出现昏迷，严重的短期内死亡。 临 床 表 现 生命体征： 临 床 表 现 腹部体征：右上腹或剑下压痛，伴肌紧张、反跳痛。 治 疗 原则是紧急解除胆道梗阻并减压引流，挽救生命为主要目的。 积极抗休克，纠正水、电解质和酸缄平衡紊乱。 给予有效足量抗生素: 头孢+甲硝唑（或替硝唑）等 肾上腺皮质激素：抗炎、抗毒、抗休克。在有效足量抗生素前提下短期大剂量使用。 维生素 治 疗 防治急性呼衰 尽早使用扩肾血管药物，防治肾衰。多巴胺 2—5ug/kg/min 术 前 护 理 心理护理 中流量吸氧 禁食、胃肠减压 术 前 护 理 病情观察： 腹部体征变化：板状腹表示腹内污染重，病情严重。 生命体征的观察 神志意识的观察 小时尿量、尿比重的变化 术 前 护 理 双通道补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱（在cvp监测内） 提前正确准时应用抗生素（在血培养未出来前） 寒战时抽血培养+药物过敏实验，实验结果未出来前用头孢类+甲硝唑类药物 准确记录出入量。补液量=生理需要量2000—2500ml+引流液+脱水(补半量) 术 前 护 理 对症护理： 解痉止痛：如阿托品 高热护理：物理降温，遵医嘱用药物 寒战护理：立即抽血送血培养，不能随便用镇静剂 积极术前准备 术 后 护 理 同一般腹部手术后护理 病情观察 T管护理：