护理文件书写规范新要求.ppt

  广州医学院荔湾 护理文件规范书写 当前的形势要求 1、贯彻执行新的《医疗事故处理条例》 2、贯彻执行《病历书写基本规范》 3、2005年卫生部提出： 管理年质量和安全是病人选择医院的两个关键因素 护理记录的重要性 护理记录是法律证据，具有举证责任 案例1. 案例2. 护 理 记 录 质 量 记录应真实、客观、准确、及时、完整。 注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实 用 性。 护理记录质量客观反映了一个医院护理质量  做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体 护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故 是每个护理执业人员的基本职责 应引起每个护理执业人员的高度重视 护理记录保护护士与病人合法权益  明确责任：医护之间、护护之间。 体温单 体温单主要是由护士填写。 用于记录病人体温、脉搏、呼吸及 其它情况。 住院期间体温单排列在病历最前面。 (出院时排列在医嘱单后) 1.楣 栏 (用黑色签字笔) ①病人姓名 (年龄．性别） ②入院日期 格式为年-月-日， 例如：2002-1-10或: 02-1-10 ③科 室 内一 外科 21 ↑ ↑ ④床 号　35 ICU 3 ↑ ↑ ⑤住院病历号 妇科 18 2.日期： ※每页第一天填写格式为年-月-日 （如：02-8-22）,其余6天，只填写 日期。 ※遇到新的月份，应填月-日 2-28 3-1 ※遇到新的年度，填写年-月-日 31 04-1-1 3.住院日数:从入院当天起为第一天，连续写至出院。 4.手术后日数 (用红色签字笔写) ★ 手术当日用红笔在相应的时间内填写0 （不写时间），手术次日开始记数， 连续填写10天止（例0、1、2….）。 ★ 如在10天内又做手术，则停写第一次 手术日期，改写为Ⅱ-0，1.2。第三 次Ⅲ-0，1，2，连续填写10天止。 楣 栏 体 温 单 体温记录法： 1、体温每小格0.2 ℃（摄氏）。 2、 体温用黑笔填写， 黑圆点表示口温： ● 黑叉表示腋温： × 黑圆圈表示肛温： ○ 3、 相邻两次体温之间用黑线相连，若体 温在粗线上不必连接。 5、如体温低于35 ℃，则在35 ℃以下用黑  色笔写上“体温不升”。 6、患者体温突然上升或下降应予复试，复 试符合，在原体温上方用黑色签字笔一 小写英文字母“v”表示核实。 7、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及 请假而未测体温，在34-35 ℃之间用黑 色签字笔写“拒测”、“外出”、“请假”， 前后两次体温断开不连接。 8、患者使用降温毯或停降温毯须在相应的时间35 ℃纵格下用黑色签字笔注明“使用降温毯”或“停降温毯”。9、按医嘱需持续冰敷的患者，须在35 ℃纵格下用黑色签字笔注明“持续冰敷”或“停持续冰敷”。无医嘱不能自行冰敷。 1、脉搏记录每小格表示4次。 2、红圆点表示：●（脉搏） 红圆圈表示：○ （心率） 相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必连接。 1.呼吸用数字表示，用黑笔在呼吸栏相应时间内写，相邻两次呼吸应上下错开，先上后下。 2.人工辅助呼吸的病人用黑笔在350C以下，相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 3.呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 分 析（肿