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医学之病例汇报模板
病例模板 xx医院xx科 病 史 简 介 崔× × ,女,45岁,已婚,体重55kg,身高1.78米 住院时间:2009.03.03~2009.05.12 主诉: 腹痛半月,加重3天。 半月前有阵发性腹痛,近三天时有腹部绞痛,恶心、呕吐,肛门停止排气、排便。 既往史: 09.01.24有“宫外孕”手术史。 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗( 2009.03.03 ) 病 史 简 介 3月9日突感下腹痛加剧,腹膜炎体征加重,行剖腹探查术:术中见黄色浑浊腹水约2500ml,小肠点状坏死,有穿孔,切除坏死肠段。 术后持续高热39.5~40°C ,表情淡漠,腹胀,腹肌紧张,压痛,术后第二呼吸困难,SP02下降至 80%,血压下降至70/45mmHg,四肢末端凉,尿量明显减少。 化验示低氧血症,Lac 5.4mmol/L;D-Dimer 5721,PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l;ALB 22g/L;WBC 1.44×109/L, PLT 19×109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 转入ICU 诊 断 1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍 病情特点及抢救措施(一) 病情危重,生命体征极不平稳: *休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍 早期生命支持治疗: *积极纠正休克:早期液体复苏、血管活性药应用 *机械通气辅助呼吸:保证通气和氧合 *持续高容量血液滤过治疗 营养风险筛查(NRS 2002) A.初步评定:通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 – BMI20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗? – 患者过去1周内有摄食减少吗? – 患者有严重疾病(如ICU接受治疗)? 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 本患者进入步骤B。 在入ICU时为患者进行营养风险筛查 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态(请勾出) 评分 患者营养需要(请勾出) 没有(0分) 正常营养状态 没有(0分) 正常营养需要量 轻度(1分) ? 3个月体重丢失5% ? 在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度(1分) ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴随着急性的并发症 ? 肝硬化 ? COPD ? 长期血透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度(2分) ? 2个月体重丢失5% ? BMI18.5-20.5及一般状况差 ? 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度(2分) 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤 重度(3分) ? 1个月体重丢失5%(15%3个月) ? BMI18.5及一般状况差 ? 在之前的一周摄入量为正常的0—25% 重度(3分) 头部损伤 骨髓移植 ICU病人 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 : 如果≥70岁者,加1分 本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分 B.营养筛选复筛表 (N-2) (1)总评分≥3分(或胸水、腹水、水肿且血清蛋白<35g/L者) 表明患者有营养不良或有营养风险,即应该使用营养支持。 (2)总评分<3分:每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分,即进入营养支持程序。 (3)如患者计划进行腹部大手术,就在首次评定时按照新的分值 (2分)评分, 并最终按新总评分决定是否需要营养支持(≥3分)。 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险(总分=6分),需及时进行营养支持治疗 营养状态评分结果与营养风险的关系 第一阶段营养治疗 患者存在营养风险,应制定营养治疗计划 患者入院时身高1.78m,55kg,BMI=17.1,入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L,提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点,暂不进行营养治疗。 入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断, 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。 病情进展(二) *全身感染(胸腔、腹腔、肺),且为多重耐药菌、真菌混 合感染(屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌(M) ),鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。 * 3.12-3.15 查PCT≥10ng/ml,多次复查CRP值在100-170mg/L *骨髓抑制,持续一周白细胞不升,免疫力极度低下 *血小板极其低下,全身出血倾向(3.11-22) 体温变化曲线
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