江苏省环境污染治理工程设计资质证书申请表.doc

申请登记号 附件4： 江苏省环境污染治理工程设计证书申 请 表 申报单位： （公章） 填报日期： 江苏省环境保护产业协会制 一、申报单位基本情况 单位名称 单位地址 邮政编码 法人代表 移动电话 经济性质 联系人 移动电话 单位电话 传真 E-mail 营业执照注册号 注册资金 （万元） 上一年度 营业额 万元 拟申请证书 类别、等级 类 别 ?治理 ?治理 ?固体废物处理 ?物理污染治理 ?生态修复 业务范围 等 级 与工程设计有关的专利或专有技术 劳动资源情况 职工总数： 人，其中设计专业技术人员总数： 人 设计专业技术人员中具备注册执业资格人员： 人 设计专业人员中高级职称： 人，中级职称： 人，初级职称： 人 申报单位设计技术部门简介（包括工程业绩及设计能力等）： 二、单位行政和技术负责人情况 序号 姓 名 性别 年龄 职务 职称 学 历 专 业 身份证号码 备 注 （行政负责人或技术负责人） 注：单位技术负责人需在从事设计的专业技术人员中需重复填报。 三、从事设计的专业技术人员情况 序号 姓 名 性别 年龄 学历 注册执业资格或职称 从事环境污染治理工程设计工作情况 身份证号码 设计年限 近年来从事主要工程项目名称及时间 工程 规模 工程结构专业 机械类 电气及自动化控制 概预算 注：1、填写所有从事设计工作的技术人员，若表格不够填写可自行添加；2、工程规模按附件3《江苏省环境污染治理设计规模划分表》填写大型、中型、小型。四、技术装备概况 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要功能 备 注 设备固定资产值 万元 主要内容：设计技术装备、试验设施等。（包括计算机、绘图机、打印机、工程复印机等技术性出图设计装备及申报专业相关的实验、化验和测试仪器、生产、试验设备等，并累计台数，与之无关的办公桌、汽车等非技术装备不必填报） 五、申报单位生产、办公（设计）、试验等地 房屋面积及产权情况 面 积（平方米） 产权归属 备 注 生 产 办 公 （平方米） 其中设计场所： （平方米） 其 他 六、已完成的独立设计的主要工程项目及质量评价 序号 专业分类 项目名称 业主单位 工程投资额 （万元） 工程规模 竣工时间 结果 （写明由哪个部门） 注：1、填报已建成使用的申报类别（包括：水污染、大气污染、废弃物处理处置、物理污染、生态修复等）相关的环境工程项目；2、专业 分类指完成的项目；3、工程规模按附件3《环境污染治理设计规模划分表》填写大型、中型、小型4、结果需填写×××部门结果为×××。  七、设计工程获奖情况 序号 获奖项目名称 获奖类型及等级 获奖时间 颁奖单位 备注 八、单位组织机构及质量管理体系情况（可用框图表示） 机构设置： 质量管理体系： 九、审查意见 初 审 意 见 签 字 年 月 日 现 场 核 查 意 见