广州城镇职工基本医疗保险就医指引-广东水电医院.docVIP

广州市职工、城乡居民基本医疗保险 就医指南 一、医保卡的使用 1.医保卡（社保卡）是参保人员就医凭证，请妥善保管。 2.参保人在门诊就医、办理出入院手续时必须主动出示医保卡，在出示有效的医保卡前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。不得冒用他人的医保卡，若经查验医保卡无效的，患者本次诊疗发生的医疗费用按自费处理。 3.个人账户支付范围。参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： （1）缴交社会医疗保险费。 （2）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 （3）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （4）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示： 1.参保人亲属使用参保人个人账户资金支付医疗费时，应向医院出示参保人医保凭证及亲属本人有效身份证件以便查核、登记。 2.参保人应按规定使用个人账户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人账户资金。 二、就医流程图 参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门急诊医保待遇，首次进行普通门急诊、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。 三、普通门（急）诊和门诊慢性病待遇标准 1、普通门诊统筹待遇标准 参保人携带医保卡或社保卡、身份证、小一寸照片一张到省水电医院一楼门诊收费处医保定点窗口咨询办理门诊选点，选点成功后，门、急诊就医发生的符合医保规定的药费、检查费、治疗费可按以下规定记账。 职工医保从基层医院转诊我院按55%记账，未转诊直接在我院就医按45%记账，每人每月最多报销300元，当月有效，不滚存、不累计。 城乡居民医保未成年人和在校学生参保人门诊药费从基层医院转诊 我院按50%记账，未转诊直接在我院就医按40%记账，每人一年内累计报销额度为1000元。 指定单病种待遇：城乡居民医保参保人因动物致伤在门诊接种狂犬病疫苗，统筹基金按住院支付比例支付，不设起付线，每人每年最高支付200元。 温馨提示：职工和城乡居民医保未成年人和在校学生参保人新选“大点”前，须先选“小点”。 以往已经选好大小点的参保人，不需要再次选点，在原选定医院就诊，系统自动续点。其他城乡居民医保普通门诊只能在社区或基层医院记账。 2、指定慢性病待遇标准 在省水电医院就医的属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，职工医保报销65%，每个病种每月最高报销200元；城乡居民医保报销50%，每个病种每月最高报销50元；当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。 病 种 鉴定医院 治疗医院 1、高血压病 2、糖尿病 3、冠心病 4、脑血管病后遗症 5、癫痫6、肝硬化 7、帕金森病 8、类风湿性关节炎 9、慢性肾小球肾炎 10、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上） 11、慢性阻塞性肺疾病 12、慢性肾功能不全（非透析） 水电医院 1、系统性红斑狼疮 2、强直性脊柱炎 3、膝关节骨性关节炎 4、支气管哮喘 5 、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病） 三级医院 水电医院 1、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 2、阿尔茨海默氏病 3、重性精神疾病 三级医院或 精神专科医院 四、门诊特定项目待遇标准 1．类别、就医地点、确诊与登记（水电医院） 项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期 急诊留观 省水电医院 无需登记 恶性肿瘤化疗 省水电医院 一年 尿毒症血透、腹透 慢性乙型肝炎治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 重型β地中海贫血治疗 终身有效 2．起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额（水电医院） 门诊特定项目类别 起付标准 共付段统筹基金 支付比例 基金每月最高支付限额（元/月） 急诊留观 职工与三级医院住院一致；居民1000元/次*年度 与参保人在水电医院住院的支付比例一致 在职职工 85% 退休人员 89.5% 未成年人及学生75% 其他居民70% 无限额 恶性肿瘤化疗 无 尿毒症血透、腹透 慢性乙型肝炎治疗 职工600，居民420 重型β地中海贫血治疗 3000 慢性再生障碍性贫血治疗 5000 注：未经登记的门诊特定项目医疗费用，与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门特费用，统筹基金不予支付。 经确认的参保人须在指定定点医院选定1家作为本人相应门特项目治疗的选定医院。选定医院一经确认，原则上一个年度内不予变更。但参保人确因病情需要及遇户口迁移、居住地变化等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。 五、住院待遇标准 1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用： 自费费用；