ERAS在结直肠外科中应用.ppt

ERAS 在结直肠外科的应用 ERAS：The Enhanced Recovery After Surgery 促进术后恢复综合方案 FTS： Fast Track Surgery 快速康复外科 简史 1999年丹麦胃肠外科医生Henrik Kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者 2001年率先提出FTS (fast track surgery)概念 2001年欧洲五国成立ERAS合作组 2005年ESPEN提出统一规范的ERAS方案 在许多外科手术病人中取得了成功 （腹腔镜肾切除、关节成形等） 应用成功典范---结直肠外科 ERAS 是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道功能恢复和机体早日康复、减少并发症、缩短住院时间。 它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。 结直肠癌治疗现状 结直肠癌患者术前准备时间长 围手术期应激状态明显 术后胃肠道功能恢复慢 术后并发症多见 ERAS 目标 通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，控制住院费用和时间，促进早日康复。 ERAS 内容 (1)术前准备方法的改进； (2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激； (3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。 德国前瞻性研究（2003.6-2006.1 ） 147例择期结直肠手术：117例乙状结肠，11例左半结肠，8例回盲部，11例直肠 术后2天拔除引流管，术后3天拔除硬膜外导管 所有患者术后2天均有排便 术后早期并发症：22 例(15%) 其中8例因吻合口漏再次手术 死亡率：0% 平均住院天数 6天 4例再入院 3％（1例吻合口漏） 德国前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9） 24所医院1047名择期结直肠手术患者入ERAS组: 硬膜外镇痛 ： 86.6% 手术当天肠内营养： 85.5% 手术当天离床活动 ：85.4% 手术并发症： 148例 (14.1%) 其中全身并发症： 95例 ( 9.1%) 死亡率0.8％ 再入院率3.9％ 老年患者 74例（年龄70岁）实施结直肠手术 84%患者手术当天口服液体 ， 86%患者术后第一天进食固体食物 排便：平均术后2天 12 例(16%)有局部并发症 其中： 2例 (3%)吻合口漏 9名例 (12%)有全身并发症 1名例（1.5%）死亡 术后第5天出院（90％可信区间 4-6天） 入选标准 需实施结直肠癌择期根治性手术患者 年龄20～80岁 没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或有心梗脑梗病史等 无既往手术史 排除标准 需急诊手术 需行联合脏器切除 既往有手术史 年龄超过80岁 合并影响病程预后的疾病 ERAS 和传统方案区别 国内研究现状：南京军区总院（2006.05-2006.10） 50名结直肠癌患者（试验组21例VS对照组29例） 通气时间 2.91天vs4.26天 p0.01 术后住院天数5.80天vs9.44天 p0.01 试验组住院费用显著降低 20 587vs22 305 试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质量丢失值较对照组明显减少 并发症：7例（3例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，2例肺部感染）vs 7例（1例尿路感染，2例腹泻，1例深静脉血栓，2例肺部感 染，1例肠梗阻） 试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖 、胰岛素抵抗水平较对照组显著降低 ERAS具体措施 1. 术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。 2. 术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中肠镜定位的患者应用 针对肠道准备的研究 大样本，n＝1454 11篇文章的总结 肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生 过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘 3. 术前饮食：推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h才禁饮。麻醉前6h进食12.5%碳水化合物饮品800ml，麻醉前2-3h 饮400ml。 目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态 减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态 使患者术后处于合成代谢状态、改善营养