医院目标手册.pdf

一.前 言2 二.異動摘要5 三.工作目標9 (一 )提升用藥安全10 (二) 落實感染管制14 (三) 提升手術安全19 (四) 預防病人跌倒及降低傷害程度28 (五) 落實病人安全異常事件管理34 (六) 提升醫療照護人員間的有效溝通37 (七) 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作41 (八) 提升管路安全44 (九) 強化醫院火災預防與應變47 (十) 加強住院病人自殺防治54 四.致 謝 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以 下簡稱本會）於民國九十三年起接受衛生署委託 訂定我國病人安全工作目標及執行策略，除參考 美國評鑑聯合會(The Joint Commission)之年度目 標做法及國內外相關文獻資料，亦邀請專家學者 針對國內執行現況研擬適用之目標、策略及對應 之一般性原則與具體的參考做法，以提供醫療機 構執行作業參考。近年，國內病人安全議題在政 府、醫界、民眾以及媒體的齊心努力下，已受到 全面性的重視，但仍應持續不斷地關注才能提供 給民眾一個更安全的就醫環境。 目標訂定的原則是以五大面向為考量，分別 是：（一）普遍性：目標及策略的訂定，是以大 部分的醫療機構都會遇到的狀況為基礎，而非僅 適用於大型醫院。（二）可行性：目標及策略的 訂定儘可能以不增加醫院成本為前提，期望醫院 將這些具體做法落實在日常工作中。（三）階段 性：經評估及檢討各項目標落實情形，以每兩年 為原則進行目標修訂。（四）重點性：醫院應視 其特性挑選推動重點，不要求醫療機構要將所有 目標都列為該院年度的病人安全目標，應就所需 優先改善的項目加強進行。（五）系統性：醫院 2 2012-2013 Taiwan Patient Safety Goals 改善作為不侷限於單一科別或部門，需採系統性 作為方能有效且持續改善。 101-102年度醫療品質及病人安全工作，經 參酌國際病人安全發展與近年國內醫療機構常見 異常事件，共提出十大工作目標（如第9頁）， 其中前九項係延續99年已訂定之目標及檢視國 內外趨勢略有調整（異動摘要如第5頁），而第 十項目標「落實住院病人自殺防治」，則是有鑑 於台灣病人安全系統（TPR）通報案件中，住院 病人自殺案件嚴重度較高，且通報件數有成長趨 勢，故新增此目標以提醒醫療機構應建立住院病 人自殺防治機制。 年度目標設定之目的為凝聚醫療機構對於病 人安全工作推展的共識，亦能讓全國醫療機構與 醫事人員皆能有共同努力的目標，其重點以醫療 機構能共同向上提升為宗旨，而非評核基準，故 每一目標項下之「一般原則」係針對「目標」及 「執行策略」加以闡釋並適用於各醫療機構的通 則，以協助醫療機構更清楚瞭解其內涵，而「參 考做法」則提供實務上常見的情況或是做法建 議，然勢必無法完全兼顧臨床執行面的多樣化與 複雜性，醫院執行上仍應視個別業務需求及服務 特性訂定合宜且適當之作業規範，以期能更符合 醫院實務作業需要。另一方面，為避免手冊內容 繁複，對於醫療機構已常年執行並納入例行規範 之原則與做法，並未列入本手冊中，惟醫院除需 醫療品質及病人安全工作目標 3 持續不斷精進與向上提升外，仍應踏實且穩健地 維持原有既定的作業規範與臨床運作，方能穩定 醫療系統下之病人安全體制。 本手冊內容的撰寫過程雖力求嚴謹，仍不免 有疏漏之處，祈各界先進不吝指正。現階段由於 國內病人安全相關之實證研究尚屬起步階段，故 此參考手冊僅代表專家群之建議，不具其它法律 權責認定之效力。正因本手冊僅提供醫療機構在 提升病人安全上之原則性參考，因此執行作業上 不宜拘泥形式而欠缺因地制宜之彈性。 本手冊檔案同步置放於行政院衛生署委託建 置之「病人安全資訊網」，歡迎自行下載印製。 實務執行上相關的意見或經驗分享，亦歡迎不吝 提出與指教，以為後續精進參考。 02-2958-6922 聯　絡　電　話 ： 02-296