三大穿刺术课件.ppt

三大穿刺术 胸穿、腹穿及腰穿术 胸膜腔穿刺术 胸腔穿刺适应症与禁忌症 适应症： 诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者 减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者 促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等； 穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 胸腔积液图示 胸腔积液X图示 气胸图示 气胸X图示 禁忌症： （1）不合作的病人 （2）未纠正的凝血疾病 （3）对麻醉药过敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮肤感染 相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者. 胸穿方法 1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4 ～5肋间。进针部位为下一肋间的上缘。包裹性积液可结合X线或超声检查确定。 3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。  5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳（这时用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。 6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力 压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。 胸腔穿刺注意事项： 1.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸，不要说话。 2.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。 3.进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。 4.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。 5.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。 如为气胸肺被压缩20%以上的须抽气者，第一次抽气量不超过800-1000ml。 如为脓胸，每次尽量抽净。 6．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 7．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 8.术后应摄X线胸片。 胸腔穿刺并发症 1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生； 2.出血：穿刺针损伤肋下血管； 3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥； 4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿； 5.感染； 6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤； 7.空气栓塞(罕见,但灾难性) . 适应症 诊断性穿刺： CNS炎症（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者）；肿瘤（脑膜癌变、转移瘤）；脊髓病变（常需加做CSF动力学）；颅压异常（高/低颅压）； 空气/椎管造影。 治疗性穿刺： SAH行CSF置换；腰麻；鞘内注射药物 禁忌症 颅内压增高和明显视乳头水肿有脑疝 先兆者 颅后窝有占位性病变（肿瘤、脓肿等）； 穿刺部位感染； 高位脊髓占位或急性脊髓损伤者； 明显出血倾向； 病人处于休克、衰竭或濒危状态。 操作方法 嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，是脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。 穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 操作方法（二） 常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾，用1﹪-2%普鲁卡因（先作皮试）或2%的利多可因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉，抽吸后注药以防注入血管内。 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。 成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。 当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。 操作方法（三） 此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出），即可见脑脊液流出。 若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。 在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O) 。 操作方法（