冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略课件.ppt

冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗策略 房颤患者抗凝治疗策略 风险评估（2010年ESC房颤指南） 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分 出血风险评估 HAS-BLED评分 根据评分选择抗凝治疗策略 出血风险评分HAS-BLED 冠心病患者抗血小板治疗策略 稳定型心绞痛 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林（75-100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷（75mg/d）作为替代治疗。 冠心病合并房颤抗栓方案选择 稳定型心绞痛 药物保守治疗者 稳定型心绞痛 拟择期行PCI者 房颤（高危） +急性冠脉综合征 药物保守治疗 房颤+急性冠脉综合征 服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行PCI者 急性冠脉综合征 服用治疗剂量华法林的STEMI拟行直接PCI者 PCI围手术期 血栓栓塞风险低危者 完全依照常规的PCI围手术期抗栓方案 长期口服抗凝药物的房颤患者 冠心病伴心衰 冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝，不建议联合阿司匹林治疗。 伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。 总结 无论合并哪一种类型的冠心病，制定综合抗栓治疗方案的前提都在于全面评估房颤的卒中风险、冠脉事件风险以及患者的出血风险，特别是在DES 广泛应用的当今时代，选择支架之前充分评估房颤患者多重抗凝治疗的耐受性对于患者的远期预后是至关重要的。 谢谢！ * * 无论中西方国家，冠心病和心房颤动( 房颤) 都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。 大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。 如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗栓治疗方案的关键。 2010 年ESC房颤治疗指南指出, 抗凝治疗位居房颤3大治疗策略的首位,强调各种类型的房颤患者(阵发、持续、永久性)都应根据脑卒中的主要和非主要危险因素进行血栓栓塞风险评估，即CHA2DS2-VASc评分，根据评分结果选择相应的抗凝和预防血栓栓塞方案， 同时还强调应根据出血危险因素进行出血风险评估， 即HAS-BLED评分，根据评分结果进行个体化抗凝治疗。 “CHA2DS2-VASc”评分最高为9 分，其中“CHA2DS2”代表主要危险因素: 充血性心力衰竭1 分、高血压1 分、年龄≥75岁2 分、糖尿病1 分、血栓栓塞史( 卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞) 2 分; “VASc”代表临床相关的非主要危险因素: 血管性疾病( 心肌梗死史，主动脉复杂斑块，颈动脉疾病，外周动脉疾病) 1 分、年龄65 ～ 74岁1 分、女性1 分。 接下来，就要根据根据评分结果选择相应的抗凝治疗策略，指南指出评分≥2 分者为高危患者，建议长期使用口服抗凝药物治疗，如维生素K 拮抗剂，调整国际标准化比值( INR) 2. 0 ～ 3. 0; 评分1 分者为中危患者，建议口服抗凝药物或阿司匹林75 ～ 325 mg /d 治疗，首选前者; 评分0 分者为低危患者，建议不给予抗栓治疗或阿司匹林75 ～ 325 mg /d，首选前者。这是房颤患者抗凝治疗总的原则。但是，我们都知道， 抗凝治疗又面临出血风险， 尤其对老年患者，既是血栓栓塞发生的高危人群, 又是发生出血的高危者,。因此需要根据患者的临床特点行个体化抗凝治疗。2010ESC房颤指南首次推出出血风险ＨＡＳＢＬＥＤ评分法, 凡积分大于3分者都属于出血的高危患者, 临床医生需要权衡患者脑卒中，血栓栓塞和同时存在的出血风险等因素进行房颤抗凝的个体化治疗。 对于药物保守治疗的稳定冠心病患者，若房颤的血栓栓塞风险达高危，建议维生素K 拮抗剂( INR 2. 0 ～3. 0) 单药治疗，不建议加用阿司匹林; 栓塞风险中、高危但不适合维生素K 拮抗剂治疗者( 拒绝服用、无法监测、依从性差等) ，可选择阿司匹林( 75 ～100 mg /d) + 氯吡格雷( 75 mg /d) 或其他口服抗凝药物治疗，但研究表明联用氯吡格雷的出血发生率显著高于阿司匹林单药治疗，因此不适用于因出血风险高而放弃维生素K 拮抗剂的患 者; 栓塞风险低危或中危但伴出血风险的患者，可采用阿司匹林75 ～100 mg /d 或氯吡格雷75 mg /d 单药治疗。 拟择期行经皮冠