程某的病例分析.ppt

程某（多发性骨折）的病例报告 治疗师 基本情况 患者程某，男，35岁，已婚。 工作单位：苏州测绘院 职业：测绘师 家庭住址：武成县汶上 家庭、工作情况：一家四口同时出车祸，妻子仍昏迷，现在千佛山医院住院治疗；大女儿做了开颅手术，现在康复出院；小女儿身体健康。工作单位有电梯，工作性质经常户外测量。 其他：已住院一个月，保险报销，可继续治疗约1-2月。主动性强，家属亲自陪护。 康复愿望： 1，双踝关节能灵活活动 2，尽早下地行走，回归生活 病残史：2016年10月10日车祸导致右侧内外踝、左膝外侧胫骨平台、左侧胫腓骨中段骨折。2016年10月13日在我院行内固定手术。术后三天介入早期康复。 临床诊断：1.右侧内外踝骨折术后 2.左侧胫骨平台骨折术后 3.左胫腓骨骨折术后 4.左小腿后内侧皮肤裂伤 右踝关节X片（术前/术后） 左膝关节X片（术前/术后） 左小腿X片（术前/术后） 康复评定 身体形态评价 神经功能评价 运动方面评价 功能性活动评价 1.下肢长度 2.下肢周径 3.瘢痕评价 1.深浅感觉 2.反射 3.疼痛评价 1.关节状况 2.肌肉状况 1.ADL评价 身体形态评价 下肢长度： 髂前上棘至内踝 2.下肢周径： 左侧下肢周径略大于右侧，但差别不大，考虑左侧下肢还有些许肿胀 根部 髌上10cm 右大腿 51cm 41cm 左大腿 51.5cm 41cm 最粗 最细 右小腿 33cm 23cm 左小腿 35cm 22.5cm 左下肢：87.5cm 右下肢：86cm 身体形态评价 3.瘢痕 左小腿后内侧有一10cm瘢痕，其中箭头所指处为2cm×2cm×1cm伤口瘢痕，皮下组织有粘连，推动时有酸痛感。其余瘢痕为手术切口所留小瘢痕，不影响肢体功能，未处理。 双下肢深感觉、浅感觉、生理反射均无明显异常 疼痛评价 VAS评分8级 神经功能评价 按压图示圆圈区域有剧烈刺痛，停止按压立即缓解；侧卧休息左下肢酸痛 运动方面评价 关节状况 肌肉状况 1.ROM 2.力线情况 1.MMT 2.耐力 3.平衡 运动方面-ROM 左侧（°） 部位 检查项目 正常值（°） 右侧（°） AROM PROM AROM PROM 125 130 髋关节 屈曲 0-125 125 130 20 30 伸展 0-30 20 30 30 30 内收 0-30 30 30 45 45 外展 0-45 45 45 45 45 外旋 0-45 35 45 45 45 内旋 0-45 45 45 125 135 膝关节 屈曲 0-135 130 135 0 0 伸展 0 0 0 -10 0 踝关节 背屈 0-20 0 10 45 50 跖屈 0-50 45 50 10 20 内翻 0-35 10 15 5 10 外翻 0-15 0 10 通过ROM的评价看出患者主要为左踝关节背屈/内外翻，右踝关节背屈/内外翻略受限 运动方面-力线 右侧小腿有轻微外旋，轻微足内翻 左胫骨内固定稳定， 对位对线良好 运动方面- MMT 左侧 右侧 5 髂腰肌 5 5 臀大肌 5 5 臀中肌 5 5 髋内收肌群 5 4 髋内旋肌群 5 5 髋外旋肌群 5 5 股四头肌 5 5 腘绳肌 5 4 胫骨前肌 4 4 小腿三头肌 4 4 胫骨后肌 4 4 腓骨长、短肌 4 通过MMT评价看出患者主要为左/右胫骨前肌、小腿三头肌、胫骨后肌和腓骨长短肌肌力较弱 运动方面-耐力、平衡 耐力： 平衡： 1.左腿在较大阻力下直腿抬高5次感到疲劳、酸痛。 2.左脚在较小阻力下勾脚10次感到疲劳、酸痛。 由于患者双下肢都骨折，不能下床负重活动，故平衡无法评价 功能性活动评价 ADL评价 1.改良Barthel指数评分70分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需部分帮助。 2.由于双下肢骨折，暂时不能下床行走活动，行走，洗澡，上下楼梯暂时受限。 主要问题点及治疗目标的确立 根据ICF理念，下图为治疗目标及主要问题点的确定思路。