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4-3 风险控制 C档 各项指标符合要求： 1.护理安全(不良)事件有原因分析 2.定期对护士进行安全警示教育 B档 符合“C”，并： 1.应用护理安全(不良)事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训 不良事件 1 2014.3.15， XX科，由于病人多，每个病房都有加床，故+27、28床共用一个输液架子。+27床病人常桂花液体挂在输液架子上、28床病人徐玉芳的液体尚未配好，而常桂花把被褥全部带走去吸高压氧，替补责护误以为+27床没病人也就理所当然的认为挂着的液体就是28床的了，在按床头卡叫应了徐玉芳的名字后把+27床病人的液体（格拉司琼100ml）输给了28床病人徐玉芳，10分钟后徐玉芳家属发现立即给予更换。因格拉司琼是化疗止吐药，对徐玉芳无副作用，事情发生后护士长和当班护士均向病人及家属做了赔礼道歉及解释，取得了病人及家属的谅解。 不良事件 2 2014.6.16 ，X科，患者樊玉香，女，81岁，于6月14日入院，处于深昏迷状，诊断：右侧颞顶叶脑出血。入院后在局麻下行右侧颞顶枕部血肿钻孔引流术，并行气管插管给予呼吸机辅助呼吸，补液、抗感染、降颅压、营养支持等治疗及实施相应的护理措施后，病情无明显好转，家属要求放弃治疗，主治医生同意后于6月16日18：00出院。出院过程中，当班护士没有经过严格三查七对，将6床李洪彬第二天全部药物装入纸箱，交给樊玉香家属带走，后经樊玉香家属发现后，告知护士长及主治医师，护士长及时向家属作出解释并承认错误，告知樊玉香家属李洪彬的药绝对不能输给樊玉香；及时将药物还给李洪彬并向其家属一一解释，得到理解。 不良事件3 2014.8.23，X科，患者XXX，于8月21日行“食管癌根治术”后，留置十二指肠营养管、尿管及胸腔引流管，术后指导已做，并反复告知留置各种管道的重要性及注意事项，家属已了解并签字。8月23日2点半给患者由 十二指肠营养管注入温开水120ml，当时患者未诉不适。3点10分左右护士巡视病房，询问患者是否腹胀及有无其他不适症状时，发现患者自行将胃管及十二指肠营养管拔出（家属在病房外休息），追问原因，患者诉管道影响睡眠，此时患者无不适感，生命体征平稳，即告知值班医生，嘱继续观察。8月23日8点50分患者出现心慌症状，无腹胀，遵医嘱给予对症治疗，症状无缓解，继之出现痰多，不易咳出，血氧饱和度持续下降，指导患者有效呼吸，并配合叩背及雾化吸入，症状无好转，听诊呼吸音弱，医生试行胸腔闭式引流术，确诊为液气胸，继之患者出现意识障碍程度加深，血氧饱和度持续下降，给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，与8月24日11：40转ICU继续治疗。 不良事件4 XX科， 患者于2014.9.4 . 7：05扶行入院，主诉：腹部持续性剧烈疼痛十小时余。测T:36.2度、P82次/分R：20次/分、BP：130/80mmHg.神志清，精神差，无出血史及药物过敏史，表情痛苦，扶入病房，被动体位，查体合作。腹部平坦，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以左中上腹部为重。因患者入院时测量生命体征正常，只对症消炎疼栓1枚直肠用药，没有对患者及时建立静脉通路，7：45左右护士为患者静脉采血时，还询问患者有无不适，为何来住院，患者情况正常，7：50患者家属将药物取上来，护士为其配药，正准备输液，7：53科室进行晨会交班，7：58交班完毕后，护士在准备为患者进行静脉输液时，8：00发现患者心跳呼吸停止，立即心肺复苏，气管插管呼吸囊辅助呼吸，吸氧、心电监护、应用呼吸兴奋剂等治疗，经过40分钟抢救无效死亡。 不良事件5 2014.9.16 ，XX科 ，患者徐改变，以 头晕、头痛为主诉于9.12日收住X科，神志清，精神差，诊断：中风。经医护人员精心治疗3天后，病情明显好转，于9.16日凌晨1：00患者去卫生间后未见返回，当班护士立即查看未见患者，即通知值班医生、主治医生及家属，共同寻找。于3：20发现患者已躺在病房楼后面的空地上，经医生查看患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸心跳停止，告知家属患者已死亡并送往太平间。 不良事件６ 2014.9.20，XX科 ，下午15：00，为31床患者测量体温38度，值班医生下医嘱2ml氨基比林肌肉注射，主班护士XX处理医嘱后安排轮转护士XXX执行，XXX急着去换液体，忘了执行，等到下午16：40再测体温38.3度，主班护士XX发现医嘱未执行。立即补执行医嘱，17：10体温37.8度，家属不满意，投诉科室。 不良事件７ 2014.9.23 ，XX科 ，患者于22：45平车入院，代诉：外伤后腹部疼痛2小时，测T36度，P96次/分，R20次/分，BP64/41mmHg，神志清，精神异常，无出血史及药物过敏史，入院后即给予双侧通路补液、心电监护、氧气吸入及术前准备，并于9.2