医疗护理工作中现存问题.ppt

护理工作中现存问题及改进措施 廊坊市人民医院 于红艳 二OO六年十二月 前 言 2006年7月25日至8月16日，在卫生局医政科同志的带领下，协同其他检查组成员共同对全市二级医院进行检查。  所到医院 大厂县医院 固安县医院 万庄医院 广阳区人民医院 永清县医院 文安县医院 大城县中心医院 大城县医院 安次区医院 霸州市第二医院 市第四人民医院 华油霸州矿区医院 香河哮喘医院 香河县医院 三河市医院 燕郊人民医院 燕郊冶金医院 京东中美医院 燕郊二三医院  检查内容包括 1、三查七对制度掌握情况2、分级护理制度落实情况3、基础护理质量管理情况4、三基三严训练执行情况5、急诊科抢救车管理情况6、门诊等部门的诊疗环境 肯定的方面 医院护理人员对危重病人病情掌握较好护理人员对查对制度内容掌握熟练技术操作规范熟练（永清、香河、第四人民医院）护理部三基三严培训的文字材料齐全（如永清、文安、万庄、香河、中美） 存在的问题 参考资料 “认真贯彻《医疗事故处理条例》 规范护理行为 完善护理记录” 医政司护理处 巩玉秀“护理长如何做好病区护理质量管理” 中国人民解放军总医院 罗莎莉《护理学原理与实践》王筱敏 等主编2004  参考资料 “护理记录与有关的法律问题” 周荣慧“从SARS应对看护理工作危机管理意义和思路” 解放军302医院 于丽莎《临床技术操作规范 护理分册》中华医学会编著 人民军医出版社我院目前质控标准 护理文件书写中存在的问题 一、大部分医院尚未执行护理记录书写规定。（12/19）二、危重病人无护理计划。三、急诊抢救记录表格不统一。四、血压监测记录不及时或未收入病历。五、液体出入量记录不规范。六、重症记录内容不全面，用笔颜色不统一。七、病历用纸不统一 护理文件书写中存在的问题 关于血压监测医嘱的执行问题 如q4h监测血压 医嘱 如动态血压监测 医嘱等未按时测量、延迟测量、结果记录在草单上、无记录、未收入病历中、用纸不一、有漏测或漏记等 改 进 措 施 正确执行医嘱 按时、及时测量、无漏项 及时、准确记录：记录在血压监测记录单或护理记录中长久保存记录： 记录结果应入病历并保存 护理文件书写中存在的问题 液体出入量的测量与记录(重症、体温单） 交给病人记录 无测量工具与容器 无常用食物含水量表 未注明液体名称 漏记饮食含水量 计算错误  改 进 措 施 重症记录中包括详细记录液体出入量口服液体量须用量杯或其他测量容器输入的液体及血液应准确记录（精确到5ml),并注明时间和液体名称固体食物应记录其品种、单位、数目及含水量7:00-19:00蓝笔.19:00-7:00红笔.有草单医院常用食物含水量表 护理文件书写中存在的问题 重症记录中存在问题 生命体征测量的间隔时间长（2H） 记录用纸与格式不统一（包括急诊） 无液体出入量的记录 记录液体量不准确，漏记录食物含水量 用笔颜色不一致（不可以用红色珠笔） 有空白处，无签字栏 病情观察内容记录少  改进措施 危重患者护理记录 蓝黑钢笔填写眉栏各项及页码 根据专科护理特点在病情栏内如实记录病  情观察情况，采取的护理措施和实际效果 详细记录出、入量 及时、准确记录生命体征，具体到分钟 体温至少每日测量4次 及时换笔、小结、总结、签名 归档保存 急诊抢救记录应记重症记录 三基三严培训中存在问题 护理部文字材料不齐全，甚至无记录落实不到位基础护理技术操作不规范、不熟练心电监护操作方法不掌握基本理论、基本知识、基本技能 技术操作中存在的主要问题 操作前无评估、告知或解释，操作中无沟通与交流用物准备不齐，操作步骤颠倒无菌观念不强缺少操作中查对及操作后查对心电监护操作参数设定不熟练 改 进 措 施 护理部需完善培训制度、计划或安排、考核成绩、培训记录（包括主讲人、讲课稿、签到表）规范基础护理技术操作，重点强调查对制度的体现、无菌观念及人文关怀加强理论知识的学习与培训，包括专科知识及护理制度的内容培训心电监护技术操作 急诊科检查中存在问题 各家医院急诊科抢救车准备用物不同，是否应统一标准？个别医院抢救车内有过期药品