特殊患者无痛内镜课件.ppt

依托咪酯临床应用 麻醉诱导； 全静脉麻醉或静吸复合麻醉； 门诊病人施行简短的手术或特殊检查。 依托咪酯静脉维持推荐剂量 依托咪酯麻醉维持血药浓度：300-500 ng/ml: 单次静脉注射0.2-0.6mg/kg依托咪酯诱导后，按照5-20μg. kg-1.min-1的速度静脉维持； 两步法:先以100μg/kg/min输注10min,然后以10μg/kg/min持续输注； 三步法：先以100μg/kg/min输注3min,再以20μg/kg/min输注27min,然后以10μg/kg/min持续输注； 在病人苏醒前10分钟停止输注。 Miller’s Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics 依托咪酯临床应用指导意见 药物配伍 因依托咪酯无镇痛作用，临床应用时应复合使用镇痛药物： 依托咪酯：6-12μg. kg-1.min-1 瑞芬太尼：0.15-0.3 μg. kg-1.min-1 可行性要素 有 效 安 全 舒 适 麻醉视频 谢谢 * 与其他多数麻醉药物不同，在常规剂量下依托咪酯对心肌的收缩力，外周压力感受器和婉周血管均无明显抑制作用，这意味着依托咪酯进行麻醉时，患者的整个心血管系统不会因为使用麻醉药物而受到额外的干扰。这既有利于保护患者的心血管系统，又有利于医生正确判断和处理患者手术过程中有由他原因引起的心血管系统的变化。 异丙酚最显著的作用是在麻醉诱导期间降低动脉压。无论是否有心血管疾病，丙泊酚2~2.5mg/kg诱导可使收缩压降低25%-40%。心排出量、心脏指数减少约15%，心搏指数减少约20%，左室每搏做功指数降低30%，全身血管阻力降低15-25% * * 此外，福尔利对于呼吸系统的影响也很轻微。如图所示丙泊酚引起呼吸暂停的发生率高达58%显著高于依托咪酯10%，而且丙泊酚引起呼吸暂停的持续时间6分钟也显著长于依托咪酯0.5 分钟。因此，欲保持自主呼吸时采用依托咪酯诱导有许多优点，值得选用。 病例二 患者，男，84岁，体重55kg， 拟行无痛肠镜检查。予舒芬太尼1ug，丙泊酚20mg,依托咪酯4mg，睫毛反射消失，血压由170/90mmHg降至110/50mmHg，静注麻黄素6mg，血压回升至150/80mmHg，肠镜检查历时10min，检查结束后2min苏醒。 靶控输注 舒芬太尼0.05-0.1ug/kg 丙泊酚靶控输注 右美托咪定 注意事项 麻醉过程平稳，诱导时间充分 重症及肥胖患者预充氧 麻醉监护要到位 备好急救物品 不同药物比较 依据药物不同分组 舒芬太尼+丙泊酚（P) 舒芬太尼+依托咪酯(E) 舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯(P + E) 数据统计 P组 P+E组 心率(次/分） -11±3 -7±2 血压(%) -20±5 -10±5 呼吸频率(次/分） -4.5±1.5 -2.5±1.0 SPO2（%） -9.5±1.5 -4.5±2.0 麻醉效果 等待时间（s) 药物用量ml 苏醒时间(min) 离开时间(min) P 12.2±2.3 10.7±2.6 13.3±1.8 41.5±12.5 E 14.0±1.9 13.5±3.5 12.5±1.9 58.6±12.3 P+E 15.5±2.8 4/9.5±2.5 13.9±2.5 42.6±15.7 不良反应比例 组别 例数 恶心（%） 呕吐 呃逆 呛咳 普通胃镜 60 80 20 30 10 P 90 2 20 3 10 E 10 30 20 10 20 E+P 100 1 1 10 15 五 常见问题 呼吸抑制 呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物阻塞声门 麻醉过深：呼吸暂停 密切观察，与内镜医师协作 避免深麻醉 循环紊乱 低血压 血容量不足、原有疾病、麻醉 心率失常 加强监测 针对病因治疗 避免长时间低血压 恶心呕吐、苏醒延迟 恶心呕吐多有麻醉深度不够，预防为主 对症治疗 苏醒延迟多有麻醉过深，预防为主 可谨慎使用拮抗药 观察时间要充分 第二部分 临床病例 肥胖患者 肝硬化患者 睡眠呼吸暂停患者 老年膀胱镜、纤支镜 避免麻醉过深及呼吸抑制 必要时采用轻度镇静方式 膀胱镜麻醉 老年膀胱镜麻醉 肝硬化患者 肝硬化患者2 肥胖患者1 肥胖患者2 肥胖患者3 肥胖患者4 肥胖患者5 老年患者麻醉情况 第三部分 远期规划 创伤急症麻醉8个月完成200例70岁以上老年无痛麻醉； 扩大适应症，老年膀胱镜、纤支镜无痛； 无痛麻醉最高龄目前为89岁，无心肺功能异常将不设上限。 麻醉过程 依托咪酯药理特点 镇静作用可靠，效价高； 副作用小： 安全剂量范围（LD50/ED50）最宽 循环呼吸稳定 注射痛轻 起效快，易掌控；