卒中防治策落幻灯片.ppt

* 治 疗 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。 溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林 推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改 为预防剂量 * 治 疗 改善灌注压 个体化选择 尤适用于： 分水岭性 相对、绝对血容量不足 须严密监护，防止： 心肌缺血、心衰 肺水肿 脑出血 高血压脑病 加重脑水肿 目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后 6、早期扩容升压 * 治 疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。 7、中药制剂治疗 * 治 疗 溶栓复流是治疗成功的前提和基础 确切的脑保护是治疗成功的基本保证 相互相成,缺一不可 使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流 二、脑保护治疗 * 治 疗 镁 盐 脂质过氧化抑止剂 抗自由基 非药物性 亚低温 目前临床试验有效的脑保护治疗 * 治 疗 三、抗脑水肿降颅压 1、确定高颅压者应脱水治疗 （1）甘露醇：为首选，20%甘露醇125-250ml静滴，6-8h一次，一般应用5-7天为益。 （2）速尿：20-40mg iv， 6-8h一次，与甘露醇交替，可减轻二者的副作用。 （3）甘油果糖：250-500 ml静滴，每日1-2次，脱水作用温和，肾功不全者也可考虑使用。 （4）白蛋白：20g静滴，每日2次，可酌情考虑使用。 * 治 疗 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治疗无效者，可能有一定疗效 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 建议 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术 2、开颅去骨片减压术 * 卒中治疗的可能最优方案? * 多靶点联合治疗 鉴于脑缺血过程存在的几种导致细胞死亡的途径，有效的脑缺血损伤干预措施或许需要联用几种作用机制不同的治疗方法，而相对独立的治疗不可能产生叠加的结果，因此同时进行多种损伤途径干预的基本思路应是合理的。 * 例如，在动物模型中各种神经保护方法的相互结合已被成功应用，如NMDA受体拮抗剂、GABA受体拮抗剂、自由基清除剂、胞磷胆碱、放线菌酮、caspase酶抑制剂或生长因子（bFGF）的联合应用； 在两种不同的抗氧化剂以及胞磷胆碱与bFGF之间也可观察到协同作用; 联用几种caspase酶抑制剂可延长治疗时间窗口并减少bFGF或NMDA受体拮抗剂的应用剂量。 * 因此，在脑缺血损伤情况下采用时间窗内的rt-PA溶栓、神经保护剂、低温脑保护、早期康复介入和中药等联合应用可能是将来缺血性卒中治疗探索的重要方向。 * 中药治疗： 优势 — 整体观念、多靶点作用 国家医保品种 有现代医学研究证据的脑心同治专利中成药 08N-KH-01号 * 组 方 由黄芪、地龙、全蝎、水蛭，当归、 川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁、 乳香、没药、桑枝、牛膝、桂枝、 鸡血藤共十六味药组成。 * 中医方解 君 黄芪，性味甘温，能大补元气， 使元气充盛。方中重用黄芪，发挥 益气活血之效，通过补气使元气 充盛，达到气行则血行之功。 佐 当归,川芎,丹参,赤芍,桃仁,红花 乳没,鸡血藤,桑枝十味活血通络药， 功效各有特点，共助君、臣药疏通 瘀阻之力。 臣 水蛭、地龙、全蝎， 取其药性善走，能搜剔络中 之邪、发挥通经透络之功效。 使 桂枝,牛膝。桂枝温经通脉， 促进全方化瘀通络。牛膝逐瘀血， 通经络，引血下行。两者共为使药。 * 脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP—1(单核细胞趋化因子)基因的表达，具有抗动脉粥样硬化(AS)炎症作用； 同时，脑心通可降低主动脉植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体(LOX-1 ) mRNA的表达，从而起到保护内皮功能的作用。 1、抗动脉粥样硬化,保护血管内皮 高脂组 脑心通组 图1 高脂组与脑心通组 LOX-1的表达较少 现代药理作用研究 * 减少单核细胞趋化因子(MCP-1)的表达； 减少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表达； 减少基质金属蛋白酶(MMP-3、MMP-9)等的表达； 2、稳定动脉粥样硬化斑块作用 * 减少乳酸脱氢酶（LDH）释放 增强神经细胞活力 减轻细胞核形态的改变及DNA的断裂 3、保护神经细胞 抑制神经细胞凋亡 * 卒中的危害不仅仅是躯体功能障碍，例如偏瘫、失语