危重症评审与督导方法.ppt

 危重症病例审评 中国疾病预防控制中心 妇幼保健中心 什么是危重症病例审评? 对发生在一所或多所医疗机构的一个或多 个危重病例进行回顾。 回顾的过程：鉴别危重病例、比较目前的 服务操作与服务规范的差距、服务操作改 进、改进效果评估、再鉴别的循环过程。 回顾的目的：改进服务质量。 审评的意义 导致孕产妇儿童死亡的三种延误 孕产妇及其家属、儿童家长做出就医决定太迟，导致延误; 虽然决定就医，但难以迅速到达医疗机构，导致治疗延误; 医疗机构自身的原因，由于提供医疗措施不当，导致治疗延误。 病例审评的具体方法 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （1）与本次危机相关的就医情况 当时就医有无延误？ 当时的诊断是否正确？ 是否给予相关处理，为什么？ 给予何种治疗？是否正确？ 治疗是否有延误？ 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （2）转诊病人的转诊情况 转诊指征是否适当？为什么？ 转诊时机是否及时、恰当？为什么？ 转诊时处理是否正确？为什么？ 是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？ 在上转的路上，有无医务人员陪同？ 转诊前是否通知上级医院？为什么？ 转诊交通工具是什么？ 如果是急救车，车上急救设备？是否专科人员接或送病人？ 转诊路途是否有延误？为什么？ 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （3）入院 病人到达医院时，当时的状况是否符合严重并发症病例判定标准？ 到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？ 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （4）诊断 首诊时对病人状况的判断是否充分？ 对病人产科并发症的诊断是否正确？如不正确，为什么？ 做诊断的过程中有无延误？为什么？ 对需要鉴别的问题是否给予了充分的考虑？为什么？ 是否对所有必要的辅助检查下了医嘱？（如实验室检查，B超、X线摄片等） 是否做了所有必要的辅助检查？为什么？ 所做的辅助检查是否是必须的？如异位妊娠 做辅助检查和出报告时有无延误？为什么？ 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （5）医疗/管理/监测 治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？ 最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？ 其后的处理是否恰当，为什么？ 是否密切观察病情，及时发现病情的变化？ 在病情危重或发生变化时，适时评估，调整治疗方案？ 对必要的处理下医嘱和执行医嘱时有无延误？ 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （6）护理监测和随后的处理 对病人所做的监测，医嘱是否充分？ 对病人的监测是否符合医疗常规？ 是否按医嘱执行了监测？ 执行监测医嘱是否延误？ 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （7）出院 出院诊断是否正确？ 出院时间是否恰当？为什么？ 出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？ 出入院诊断是否符合？ 病例审评框架（步骤） １．医疗服务基本要素的审评?? （8）病历记录的信息 病历记录中的信息是否充分？ 病历设置的项目是否全面？ 病历记录是否完整？ 是否有各级医师的诊疗意见 （包括查房记录、会诊记录、抢救记录等） 病例审评框架（步骤） 2．其他需要审评?的?要素 医务人员：资格 、技能 、可用性 、态度、 沟通技能； 仪器/设备：可用性、可及性、工作状态 药 品： 可得性（总是、暂时、缺乏） 医疗常规/指南：有无、有但未采纳 组织和管理：抢救小组 、请示上级医生、 急救通道、科室协作、人员安排 病人和家属：经济能力 、拒绝配合或不同 意关键的处理 方法应用及效果 重庆长寿医疗机构孕产妇死亡与严重产科并发症之比 河南郏县医疗机构孕产妇死亡与严重产科并发症之比 河南郏县严重产科并发症病例严重程度变化 重庆长寿严重产科并发症病例严重程度变化 郏县严重产科并发症病历书写改进 镇安县严重产科并发症病历书写 新生儿窒息复苏操作技术评估表（助产士） 新生儿窒息复苏操作技术评估表（医师用表） * * 严重产科并发症发生率变化比较 民营11例 1:19 74 4 审评前（04年） 145 严重产科 并发症数 1:36 4 审评后 （05-07年） 孕产妇死亡/ 严重并发症之比 医疗机构孕产妇 死亡数 阶段 197 228 严重产科 并发症数 1:99 2 审评后 1:38 6 审评前 孕产妇死亡/ 严重并发症 之比 医疗机构 孕产妇 死亡数 阶段 18.2 (115) 632 24.1 (144) 597 妊娠期高 血压疾病 34.4 (4