如何撤机演稿.ppt

病例1 患者女性，23岁，因咳嗽咳痰伴喘息2天，加重4小时来诊。既往有哮喘病史。在院外积极治疗无效4小时前开始出现大汗淋漓、端坐呼吸。入院时：BP175/95mmHg，P119次/分，R33次/分，双肺大量哮鸣音；心电图：窦速。血气：FiO2:60%，pH7.31，PO245mmHg，PCO255mmHg，SO278%。 处理：插管机械通气2天，同时镇静、抗感染、解痉平喘等处理后，患者清醒、配合好，双肺呼吸音清，无干性罗音，右肺底少许湿罗音，HR86次/分。血气结果： FiO2:35%，pH7.35，PO2105mmHg，PCO242mmHg，SO2100%。 问题：如何撤机？ 病例2 患者男性，70岁。因“咳嗽咳痰伴发热1周，加重3天”入院，既往慢阻肺病史。查体：T40℃，R40次/分，Bp160/95mmHg。喘息状，口唇紫绀，双肺呼吸音低，散在湿罗音；HR137次/分。血RT：14.2×109/L，Hb112g/L，PLT78×109/L，白蛋白40g/L,血气:FiO2:50%，pH7.21，PO251mmHg，PCO279mmHg，BE-6mmol/L,SO288%。 血生化:K+3.4mmol/L,Na+126mmol/L,CL+100mmol/L, 处理：1、给予无创通气治疗失败后改插管有创通气（SIMV+PSV，VT400ml, PSV 8cmH2O，f20次/分，I:E=1:2.3,FiO2:45%)。2、常规抗感染、纠正电解质、低蛋白血症、营养支持治疗。7天后电解质正常，白蛋白21g/L，血气： FiO2:35%，pH7.35，PO270mmHg，PCO250mmHg，BE-3mmol/L,SO298%，患者痰多，咳嗽无力。 问题：如何计划撤机？ 脱机的分类 简单脱机：患者顺利通过首次SBT并成功脱机拔管。（55%） 困难脱机：不超过3次SBT或距离首次SBT 7天内成功脱机拔管。（36%） 延长脱机：超过3次SBT或距离首次SBT大于7天才成功脱机拔管。（6%） 常用撤机方式 直接撤离 分次或间断撤离 1、直 接 撤 离 降低呼吸机条件：PSV和PEEP降至正常 撤除呼吸机： 病人氧分压≥60mmHg或SO2≥90% 拔除人工气道： 撤离呼吸机后数小时（2小时以上）病人的 生命体征稳定，通气和氧合指标符合标准。 鼓励咳嗽和排痰： 对撤机后病人尤为重要。 2、分 次 或 间 断 撤 离 准备工作：尤其是对COPD病人 常用方法：： T管试验：A/C通气与带T管自主呼吸交替进行 SIMV：逐步减少呼吸频率 PVS：逐步降低压力支持水平 BIBAP：未来脱机的主要模式之一 MMV：适合于呼吸频率不快的病人 CPAP：较为常用 ，可与SIMV＋PVS合用 间断脱机：有利于解决脱机困难问题 撤机前的准备工作 1．呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善 2 ．停用镇静药物 3 ．停用神经肌肉阻滞剂 4 ．神志恢复到正常状态 5 ．无脓毒症或显著发热 6 ．稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律失常已纠正) 7．电解质紊乱已纠正 8．代谢功能紊乱和酸碱失衡 (尤其是代谢性碱中毒)已纠正 9．预计近期没有需要全麻的 外科操作 10．适当的气体交换(动脉血 氧合)：吸氧浓度FiO2≤0.4和呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O情况下，PaO2≥60mmHg （SaO290%），PaO2/FiO2≥150 11．适当的呼吸泵能力 12．适当的睡眠 撤机方案的制订和实施 无对照的临床研究和随机对照研究均已证明，为患者制订一个切实可行的撤机方案，由医生或呼吸治疗师和ICU护士来实施，可改善撤机后果。每天检查撤机方案可用于确定自主呼吸试验的准备情况，决定应用逐渐撤机的撤机进度，或指导寻找撤机失败的可治疗的原因。 制订的撤机方案必须根据每例患者的情况个体化，方案实施过程中还需密切观察患者的情况作出临床判断和一定的随机处置能力，过分死板地实施方案，反可不必要地延长撤机和拔管时间。方案的制订和实施还需适合不同ICU的情况。 关于SBT问题 此方法是积极的，在应用升压药、核心体温≤38℃、f/VT 105的情况下就可以做SBT，SBT可以30min-2h。那么，SBT通过就可以撤机，行不行？ 在延长撤机时间、增加并发症和缩短撤机时间、增加重新插管危险之间寻找平衡。允许有一定的失败率（15%-23 %）。 SBT的理想时间？ 有一随机对照研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间