安徽省病历书写规范培训演稿.ppt

安徽省《病历书写规范》2015版 张加功 主任医师 及时、认真、规范书写病历是医务人员应尽义务。 书写病历是培养临床医务人员思维能力的基本方法； 是提高医师业务能力的重要途径； 病历质量是检验医师能力重要标准。 我国最著名的医院协和医院，驰名中外。 协和医院有三件宝:教授、病案、图书馆。 协和的病案蕴藏着医院极为丰富和宝贵的临床资料，是协和人医疗技术、经验、临床思维过程的记录和结晶，也是医院开展教学和科研的基石。一些名人病历已成为宝贵的历史资料。 评价一份病历写得怎么样，一看是否“规范”，二看“内涵质量”，三看“及时性”。 它要求医护人员有认真态度、有强烈责任心、有丰富医学专业知识水平、有临床实践经验、有书面表达能力和文字修养、有法律意识、对病历书写规范和医院规章制度深刻理解，才能书写合格规范病历。 根据原国家卫生部2010年先后制定《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》﹙试行﹚、卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写规范》。2013年卫生部、国家中医药管理局制定《医疗机构病历管理规定﹙2013版﹚》等文件精神，结合安徽实际，省卫计委2014年底组织修编安徽省《病历书写规范》。 病历的价值 对患者而言: 病历是