直肠癌教学查房.doc

病史汇报： 患者陈国贵，男，63岁，汉族，以“反复排粘液血便伴消瘦2个月”为主诉2010-08-16步行入院。入院前2个月，无明显诱因出现反复解粘液血便，渐进性加重，今大便渐细且便中混少量鲜血或大便表面沾有少许鲜红色血迹，大便次数增多，由每日1次增至每日3-5次，每次约20-200g不等，大便今呈条带状，时伴里急后重感，乏力、消瘦，体重下降约3kg，无腹痛、腹胀恶心、呕吐排尿困难、尿、尿痛，无发热、面色苍白、人事不省等。未重视，上述症状无缓解，初诊于莆田盛兴医院，行电子肠镜检查提示：直肠癌伴出血。病理检查：直肠高分化腺癌。为求手术治疗，转诊我院，门诊拟“直肠高分化腺癌”收住入我科。发病以来，精神、饮食、睡眠如常，大便如上述，小便如常，体重下降约3kg。体格检查：体温:?36.8、脉搏:?64次/分、呼吸:?19次/分、血压:?123/67mmHg。神清合作，无明显消瘦、贫血外观。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐未闻及病理性杂音。腹部视诊外形膨隆，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无曲张，触诊腹肌软，全腹无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝肋下及剑突下未触及。Murphy征（?-?)。脾未触及。各输尿管压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音(?-?)，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音?3-5?次/分。无气过水音及振水音。肛门指诊：无肛裂、内痔、外痔，未扪及肿块，直肠腔未及明显狭窄，指套退出染有少许暗红色血迹。莆田盛兴医院电子肠镜检查提示：直肠癌伴出血。病理检查：直肠高分化腺癌。直肠高分化腺癌检查：血常规、生化全套、凝血全套示正常。免疫全套示乙肝小三阳。08-16肺功能测定检查提示：通气功能正常，小气道轻微阻塞。08-16胸部正位片(26127)检查提示：心肺未见明显异常。08-16心电图示：窦性心动过缓、T?I、avl、V5、V6改变，TV1TV5。08-17全腹部CT平扫检查(26127)提示：1.直肠上中段及其与乙状结肠交界处管壁增厚，考虑为癌可能性大，其左侧方异常淋巴结；2.双肾异常钙化灶；3.左肾小结石。08-19动态心电图检查提示：窦性心律为主导心律，心率波动在43-98次/分之间，平均心率为60次/分；窦性心动过缓有133阵；室上性早搏有11次；部分导联T波改变，请结合临床。CEA8.39ng/ml。术前诊断：1、直肠高分化腺癌；2、乙肝病毒携带者；3、窦性心动过缓；4、左肾小结石；患者诊断明确，有手术指征，完善相关检查未见绝对禁忌症。2010－08－24经腹直肠癌切除术予心电监护、禁食、一级护理、胃肠减压、预防感染、营养、补液等对症支持治疗。术后病理检查（10-09635）提示：直肠溃疡型低分化腺癌，累及浆膜层，上下切端无癌浸润，分组淋巴结转移：N1?1/3，N2?0/3，N3?脂肪纤维组织无癌浸润。患者无诉切口疼痛，肛门排气排便，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等。腹平软无压痛反跳痛。腹部切口无红肿、渗液、渗血，敷料干燥。