第三章_病例分析——冠心病.doc

第三章　病例分析——冠心病　　概述　　1.概念　　冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。　　2.病因　　本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。　　3.临床分型　　①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。　　（一）心绞痛　　诊断要点　　1.一般情况　年龄、性别、病程、发作情况。　　2.症状　　发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为：　　①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。　　②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。　　③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。　　④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。　　⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。　　⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。　　3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。　　4.体征　　稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。　　5.辅助检查　　1）心电图　　①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。　　②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。　　③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验　　④动态心电图（Holter）　　2）放射性核素检查　　3）冠脉CT　　4）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。　　6.分型　　分型根据发病的情况分类：①稳定型心绞痛；②不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛；③变异型心绞痛。　　鉴别诊断　　1.急性心肌梗死　急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于30分钟，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。心电图呈动态演变，血清心脏标志物升高。　　2.心脏神经症　　　本病患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在劳力之后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。　　3.其他疾病引起的心绞痛　包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。　　4.肋间神经痛　累及l～2肋间，刺痛或灼痛，多持续性，咳嗽、用力呼吸可加剧，沿神经行径处有压痛。见于带状疱疹、颈椎病等。　　5.不典型疼痛　反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆道疾病等。　　进一步检查　　1.心电图检查：是诊断心绞痛、发现心肌缺血最常用的检查方法。包括：①静息时心电图；②心绞痛发作时心电图；③心电图负荷试验；④动态心电图监测。　　2.放射性核素检查　　3.选择性冠状动脉造影　　治疗原则　　原则是治疗动脉粥样硬化的各种危险因素，积极改善冠状动脉供血和减轻心肌耗氧。　　1.发作时的治疗　　①休息；②药物治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、抗血小板药、抗凝治疗。　　2.缓解期治疗　　①控制冠心病危险因素如高血脂症、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、痛风，可以少饮酒；　　②生活要有规律，避免过度劳累，保证充分休息，根据病情安排适当的体力活动；　　③治疗伴随的其他系统疾病：如胆囊疾病、溃疡病、颈椎病、食管炎等。这些疾病的发作常可诱发心绞痛。　　3.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）　　4.冠状动脉旁路移植术。　　（二）急性心肌梗死　　诊断要点　　1.诱发因素　　大约有1／2的AMI患者能查明诱发因素和前驱症状，如剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、出血性或感染性休克、主动脉瓣狭窄、发热、心动过速等。　　2.先兆　　半数以上患者在发病前数日有乏力、胸