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血液净化疗法治疗中毒新进展 中南大学湘雅医院急诊科 周利平 前 言 血液净化疗法（hemopuri－fication)是一组通过体外循环的治疗方法达到清除血液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积体内的药物与毒物等。已有近五十年的应用历史，早期主要应用于急性与慢性肾衰的替代治疗，但是近年来血液净化疗法在急性中毒治疗中的作用引起了高度重视。 概述（一） 发展史：有近50年历史。 1913 年，Abel等即用火棉胶制成透析器，成功地进行了活体动物透析试验，并将透析器取名为“人工肾”。 1943年Kolff,将醋酸纤维膜“人工肾”用于临床抢救急性肾衰获得成功，迎来透析疗法的新纪元，“人工肾”亦成为透析疗法的同义语。 1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例中毒患者，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物。 概述（三） 毒药物在血液净化的清除率（Clearance Dialysance） 清除率＝QB（Ci－Co）/Ci QB＝入透析器的血流量 Ci＝某溶质流入透析器的浓度 Co＝某溶质流出透析器的浓度 概述（四） 影响血液净化救治急性中毒疗效的因素（一） 毒物动力学参数 蛋白质结合比例 脂溶性或水溶性 分子量大小 体积分布 概述（五） 影响血液净化救治急性中毒疗效的因素（二） ?血液净化技术参数 血液净化的方法、时机、剂量、净化装置的滤过或吸附能力 透析膜的物理特性，如孔及面积的大小 吸附剂的材质及数量 血流量 毒物在血液侧与透析液侧的浓度差 透析液接触透析膜的量、面积、时间 交换的新鲜血浆或全血的数量  概述（六） 急性中毒血液净化治疗的处方要领如下： 明确适应证与禁忌证 合理选择净化方法与时机 ：3-6h内是最佳时机，12h后效果较差 建立与管理血管通路 选择与管理净化装置 抗凝剂的选择与应用 并发症的预防与处理 血液净化疗法治疗中毒的指征 重度中毒症状伴异常生命体征，如昏迷、低血压或出现急性肾衰、心衰等。 中毒药物、毒物达致死剂量。 药物或毒物种类、剂量不明，患者处于昏迷状态。 原有肝肾疾病或药物损害了正常排泄途径，而致代谢、排泄困难者。 中毒症状严重，一般内科治疗无效。 已知延迟性毒性的中毒，症状不重，但延迟治疗可能失去抢救机会。 血液净化疗法治疗中毒的禁忌症 禁忌症： 无血液净化的绝对禁忌证 低血压可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使血容量降低有关，不是血液净化的禁忌证。 以下属于禁忌： 重要脏器的严重出血 全身出血倾向及血小板减少症 血液净化方法的选择 不同的毒物中毒应用相应的血液净化方法，对于低分子(分子量5000道尔顿)、水溶性好、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物，是采用血液透析、血液虑过、血液透析虑过、和腹膜透析的适应症。脂溶性或蛋白结合率高的毒物必须采用血液灌流、血浆置换治疗。以下将介绍临床常用的血液净化治疗方法。 血液透析疗法（Hemodialysis,HD) 原理：利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器（人工肾）。在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散（diffusion）、对流（convection）、吸附（adsorption）清除毒素；通过超滤（ultra- filtration）和渗透（osmosis）清除体内潴留过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。血液透析疗法替代了正常肾脏的部分排泄功能（但不能替代正常肾脏的内分泌和新陈代谢功能），是抢救急、慢性肾功能衰竭的最有效措施之一，大大延长了患者的生命。 ? 血液透析疗法（二） 装置与方法 ： ? 包括透析器、透析液供给装置、自动监视装置三部分。透析膜是透析器的关键部分，可分为纤维素膜和高分子合成膜两大类。 透析液必须由净化纯水配制。急诊透析时，血管通路多采用中心静脉置管，也可直接动静脉穿刺或动静脉外瘘建立临时血管通路。而动静脉内瘘是维持性血透患者的永久性血管通路。 ? 血液透析疗法（三） 主要条件： ①毒物能够通过透析膜而被析出，即毒物应是小分子量＜600 U ，不与血浆蛋白结合或结合率低，在体内分布比较均匀，未固定局限于某一部位； ②毒性作用时间不能太快； ③透析时间应争取在服毒后8-16小时内进行。 血液透析疗法（四） 绝对透析指征的毒物包括：甲醇，乙二醇和锂盐。 相对透析指征的毒物包括：乙酰水杨酸，其他酒精和醇，24双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。 无透析指征的毒物有：大部分