车险案件理赔操作规范.doc

车险案件理赔操作规范 车险理赔操作总流程 （一）总流程图： （二）总流程特点 1、案件性质 将案件按照快速案件、一般案件、分类处理，对不同性质的案件进行细分，保证理赔资源的有效利用。 2、明确责任 1）车损、物损及人伤案件的查勘、定损分离、由查勘员（包括医疗调查员）负责，其中人伤住院案件的查勘工作可由医疗核赔人跟踪负责； 2）核价／核损分离、核赔（包括医疗核赔）由相应人员负责； 3）案件审计工作由审计人员负责。 （三）总流程说明： 车险理赔操作流程服务包括报案受理、委托（包括与交强险承保公司对接）、查勘救援调度、立案、查勘、定损、核价、核损、单证理算、核赔、结案归档、支付赔款、追偿、审计等主要环节。 报案：核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险责任、给客户索赔指引等。 委托：与交强险承保公司对接、异地出险案件的代查勘委托和受理。 查勘救援调度：查勘救援调度，快速案件分流，保费未到帐案件的跟踪。 查勘：现场的勘验、标的核实、保险责任的初步判定、事故责任及损失的预估。 定损：核对查勘信息，损失范围及损失金额的确定（包括车/物/人损失）。 核损：对案件真实性和保险责任的初审，对车损、物损和人伤案件的损失进行审核和确认。 核价：对查勘定损的车的配件/物的价格进行审核。 立案：分自动立案与手工立案，预估车损、物损及人伤损失案件的立案。 单证理算：收集赔案所需单证并扫描上传，初步审核保险责任，理算赔款、报批赔案。 核赔：对理算后的赔案进行审核。 结案归档：结案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理。 赔款支付：审核支付手续，支付赔款。 追偿：对需追偿的案件（由核赔人确定）整理跟踪并实施追偿。 审计：对理赔服务品质进行评估针对品质评估发现的问题，制定改进措施，跟踪落实。 二、理赔操作规范环节要求 （一）工作职责： 1、及时接听客户报案，并做好相关处理工作(报案受理、引导客户索赔、业务咨询等)； 2、核实报案人的身份、初步判断保险责任； 3、受理报案后，根据客户报案信息判断案件类型； 4、根据不同类型案件，给出险客户提供专业的索赔指引，回答客户有关索赔方面的咨询； 5、与交强险承保公司做好案件通报交接工作； 6、按标准化服务手册要求完成各项电话回访工作； 7、发起委托和受理委托案件；对委托案件进行跟踪，包括有关权限、系统操作和物理案卷的跟踪。 8、紧急事件或特殊情况及时向主管和上级汇报。 （二）工作流程： 1、客户信息核实 受理案件、查抄保单、核实客户身份。座席接到被保险人的报案后，应在理赔系统“报案平台”立即查抄保单或是根据承保部门提供的交强险承保信息核对交强险承保情况，与报案人核对被保险人名称、车牌号码、厂牌车型等信息，核实出险客户身份及承保信息（保险期限、承保险别、保费到帐情况），如属非保险标的、出险时间不在保险期限内、非保险险别等不承担责任的，应耐心向客户解释。 2、录入报案信息 如属我司客户，出险时间、出险险别在保险范围内的有效保单，详细询问、记录并在理赔系统“报案平台”中输入信息 1）报案人姓名及有效联系方式等，与被保险人的关系； 2）出险车辆的车牌号、厂牌车型（如报案所述与承保车型不一致在“出险经过”栏说明）； 3）出险时间（出险时间与电脑系统的缺省时间不一致的，按选择正确时间录入）、出险地点、出险原因； 驾驶员姓名、联系方法等； 5）车辆损失及施救情况，车辆停放地点； 6）人员伤亡情况：伤者总人数、伤者姓名、送医时间、医院名称及地址；特别注意伤者身份（是第三者还是司机或乘客）、伤情（住院、死亡、门诊治疗）； 7）受损财物种类、所有人名称及施救情况； 8）如有三者车辆损失的需了解并录入三者车辆信息和承保公司。 3、报案事故分类处理 判定事故案件类型，选择案件处理的优先等级 （1）根据报案信息，判定事故类型（车物损失案件、人伤门诊或人伤住院案件、盗抢案件等等），符合快速案件要求的直接派工查勘员，其余案件转交或知会交强险承保公司单独或联合查勘。 （2）根据客户承保信息及系统提示，判断案件性质选择直接派工或转交调度；对风险程度较高的出险案件需及时对下一环节的操作员进行风险提示。 4、告知索赔流程 如客户提出需求可根据报案信息和承保信息，判断出险车辆我司拟赔付的险别，告知客户大致的索赔流程及注意事项。 5、选择事故责任。 向报案人询问本次事故中被保险人预计承担的责任，并在理赔系统中选择相应责任。 6、生成报案 选择案件类型、受理意见、生成报案号。根据报案损失情况，正确选择案件类型、受理意见，审核所输入的信息,如同意受理确认后生成报案号。在报案处理完成后应告知客户报案号，以便进行后续操作和查询，条件成熟后可以借助短信功能进行辅助操作。 7、引导客户配合我司进行查勘定损工作 1）单方事故需