重症急性胰腺炎的治疗新模式.ppt

重症急性胰腺炎的治疗新模式——器官功能维护为中心的治疗模式 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所SICU 李维勤 黎介寿 重症急性胰腺炎治疗历史演变 1889年，Fitz最系统地描述了SAP，通过对53例病人的总结他认为：“在该病的早期进行手术十分有害” 14年后他毅然推翻了过去的观点，并提出：“正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样，早期手术治疗对SAP病人更有益” 1925年，Moynihan正式提出了小网膜囊内清创和腹腔引流的经典手术方式 然而，随着不断的临床实践，死亡率并没有因积极的早期手术而下降，甚至反而升高 1938年德国外科大会上，以Nordmann的总结报告为代表，开始了走向全面保守治疗 在随后30年间，发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭 认识到“坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他脏器致命性损害的重要原因，清除坏死组织是治疗休克的一个重要组成部分” 在20世纪60年代至80年代 外科手术在SAP中的作用得到重新确立，手术治疗变得积极 手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除，甚至全胰切除 死亡率由以往的80-90%降至40-50% 20世纪90年代后 ICU技术的进步，休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因，感染成为死亡的主要原因 非手术疗效改善，非手术治疗再度成为主要手段 国内都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范，明确规定了手术适应症和手术时机 总体死亡率下降到了20-30%，取得很大的成绩 急性胰腺炎的诊治指南（国际胃肠病学会）J Gastroenterol Hepatol 2002,17:s15-39 国际胰腺病学联合会关于急性胰腺炎外科处理的指导建议 Pancreatology 2002;2:565-573 趋于一致共识 早期在ICU内监测治疗 无菌性坏死尽量采用非手术治疗 尽量避免早期手术 坏死合并感染时才考虑手术 存在的问题 传统的以单一专业为基础的病人治疗模式很难适应重症胰腺炎的治疗和技术的发展，治疗往往不够整体系统，对局部并发症与全身状况之间、多个脏器之间往往难以统筹兼顾，顾此失彼 治疗观念仍然徘徊在手术和非手术之间，难以把握手术指征和最佳手术时机 南京军区总医院全军普通外科研究所 率先确立了以器官功能维护为中心的SAP治疗理念 成立以外科ICU为基础的多专业治疗小组 在此治疗理念的指导下，制定了综合治疗方案 指导思想 在治疗过程中始终密切监测和维护病人的生命体征和器官功能，采取更积极的器官功能支持 优先非手术治疗和微创治疗，当非手术治疗不足以维持生命体征和器官功能稳定时，果断采用手术治疗 在出现腹腔高压、胰周感染等严重影响生命体征和器官功能的并发症出现时，及时手术干预 治疗模式 成立了由SICU、外科、内镜和影像等多专业医师组成的专业治疗小组 以SICU为基础，确保病人的生命体征和器官功能始终密切的监测和维护 临床资料 1997年1月到2005年4月间503例SAP 男310例，女193例 年龄12～94岁 APACHEII评分11.31±3.84。 首诊入院357例，146例转入（在病后5－140天） 所有病例均符合中华医学会胰腺外科学组的SAP诊断标准 全身并发症 115例合并MODS 440例合并急性肺损伤 161例合并ARDS， 153例合并休克 48例合并胰性脑病 54例合并急性肾功能衰竭 117例合并脓毒症 4例合并腹腔间隔综合症 21例合并肝功能衰竭 42例合并上消化道出血 38例病人合并凝血功能障碍。 局部并发症 124例病人因各种局部并发症在发病后10－140天后由外院转入 胰周坏死合并感染142例； 132例出现假性囊肿； 合并胰瘘81例 16例十二指肠瘘；小肠瘘8例；结肠瘘22例； 同时十二指肠瘘和结肠瘘的8例；3例同时十二指肠瘘、结肠瘘、胰瘘、胆瘘和胃瘘 31例合并腹腔大出血。 结果 全组503例病人 473例(94.0％)治愈出院，21例(4.2％)死亡 非手术治疗病人388例的治愈率95.9％，死亡率2.6％， 手术病人115例，治愈率87.8％，死亡率9.6％。 503例病人中115例（22.9％）因胰周坏死感染行胰周坏死组织清除引流术， 死亡11例(9.6%) 1次手术成功 87例（75.7%） 2次手术12例（10.4%） 3次手术6例(5.2%) 4次手术1例(0.87%) 5次2例(1.7%)　 本组共21例死亡 9例病人死于严重感染所致的多脏器功能衰竭，（其中4例霉菌感染）； 5例死于腹腔内大出血； 4例死于感染性休克， 1例因其并存症原发性心肌病死于心衰 1例因合并脑干梗塞死亡 1例因合并急性心急梗死死亡 讨 论 一、治疗理念和治疗模式的创新 重症急性胰腺炎是涉及全身多系统多器官的危重病