SSRIs安全性及药物相互作用.pptVIP

1、注意联合用药时的五羟色氨综合症 2、注意有些药物的转躁可能性，如文拉法辛、帕罗西汀 3、注意米氮平的血象问题、文拉法辛的血压问题等 * * **消化系统症状与药物的胃肠道反应;性欲减退与药物引起的性功能问题； 焦虑症状和药物引发的焦虑；失眠症状与药物对于睡眠的干扰 * * * * * * * * * * * * * * * 伴有明显激越的抑郁发作的治疗建议 选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等 治疗早期可考虑合并苯二氮卓来药物（如罗拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮2-4mg/s口服） 伴有精神病性症状发作的治疗建议 选择第二代或者第一代抗精神病药物 剂量可根据精神病性症状严重程度调整 对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综合征 通常在症状控制后继续服用1到2个月 伴有强迫症状的治疗建议 选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀和氟西汀 通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米帕明150-300mg/d，氟伏沙明200-300mg/d，舍曲林150-250 伴有躯体疾病的治疗建议 几种常见的情况 - 抑郁作为躯体疾病症状之一；脑卒中 - 抑郁作为躯体疾病的心因性反应 - 躯体疾病诱发抑郁发作 - 躯体疾病与抑郁共病 治疗建议：安全性高，不良反应少的SSRI或SNRI类药物；前两者对症治疗原则；后两者按抑郁障碍治疗原则 老年患者的治疗建议 老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响 老年患者生理机能减退对用药的衡量 特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和处理 总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限 儿童患者的治疗建议 儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃 起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则，公斤体重换算原则，终治疗剂量 未必低于常规推荐剂量 最常选用的儿童抗抑郁剂为舍曲林 难治性抑郁的概念 首先符合ICD-10抑郁发作诊断标准 用现有的2种或以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限），足够疗程（6周以上）均无效或收效甚微 “难治”的原因分析 诊断是否准确？ 是否伴有精神病性症状？ 是否得到适当的治疗（足量足疗程）？ 不良反应是否影响达到治疗的有效剂量？ 治疗的依从性？用药方式？治疗结果是如何评价的？ 是否共病躯体疾病或其它精神障碍？ 是否存在其它干扰治疗的因素？ 难治性抑郁的治疗策略 增加抗抑郁剂的剂量 合并增效剂—甲状腺素、SGA、锂盐等 两种不同类型或不同药理机制的药物联用 -SSRI与SARI，如氟西汀（日）合并曲唑酮（晚） -SSRI与SNRI/NaSSA联用 -SNRI和NaSSA联用 合并电休克或社会-心理-生物等综合措施 抑郁症患者自诉的总体功能损害 (n=622) 抑郁症导致功能损害非常普遍 96.9% 抑郁症患者诉称一定程度的功能损害 Sheehan 残疾量表显示，59.3% 抑郁症患者诉称 4 个重要领域（家庭、工作、 人际关系或社会）中至少 1 个领域的重度至极重功能损害 Kessler RC, et al. JAMA 2003;289:3095-3105. 全面功能康复：抑郁症的最终治疗目标 临床治愈Remission 症状最少或无症状 (HAM-D?7)，6个月 痊愈Recovery 无症状状态保持稳定 社会功能完全恢复 正常人群 HAM-D?7 治 疗 Relapse Recurrence Response 影响抑郁症功能康复的因素 临床治愈VS有效 痛性不适VS功能康复 合并焦虑VS不伴焦虑 认知损害VS功能康复 有效vs治愈： 临床治愈可显著改善躯体和社会功能 *p0.004, 临床治愈组vs有效组 SF-36:健康调查简表 年龄 = 70.2 岁 这是一项为期6周纳入100例老年抑郁症患者的研究，结果示临床治愈组患者的躯体功能因子分显著高于有效组，社会功能因子分也高于有效组 Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9(4):423-428 抑郁患者中痛性不适普遍存在严重影响患者的日常生活和功能 痛性不适主诉的分布 STAR*D研究中， 抑郁患者中关于疼痛主诉的分布(n=3745) 77%患者有痛性不适的症状，41%的患者疼痛严重(大部分时间受扰或功能受损) Husain MM. J Psychosom Res.?2007 Aug;63(2):113-22. 疼痛性躯体症状改善更显著的患者具有更高的临床治愈率 Schneider et al. BMC Psychiatry 2011, 11:150 焦虑症状在抑郁症