2016脑梗塞.ppt

查房内容 The definition of cerebral infarction 概述：又称缺血型脑卒中，是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑栓塞的临床表现 脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或 颅内出血，发生脑疝而 死亡。 简要病史 现病史：患者熊洪柏，男性，77岁。主诉左侧肢体乏力三天。 患者三天前无明显诱因突发左侧肢体乏力、行走不稳、言语含糊不清，症状呈进行性加重，遂来我院急诊就诊，查颅脑CT示右侧桥脑斑块状低密度影，2016年4月1日9：00急诊以“脑梗塞”收住我科。神志清楚，入院T:36.3℃、P:75次／分、R:20次／分、BP:140 ／100㎜Hg，血糖5.1mmol/l , 双侧瞳孔2mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力4-,跌倒坠床危险评分6分，Bathel评分40分，压疮评分17分，建立翻身卡。 既往史：有高血压病史多年，收缩压最高160mmHg。 过敏史：否认药物食物及其他过敏史。 家族史：否认家族遗传病史。 实验室检查异常指标 总胆固醇:8.65mmol/l↑ 正常值：3.6-6.5mmol/l 提示：高胆固醇 纤维蛋白原4.92g/l↑ 正常值：2-4g/l 提示：血液粘稠，容易栓塞 CT所见：右侧桥脑斑块状低密度影。 诊断：脑梗塞 高血压病 1#2016-4-1 9:30 P：知识缺乏：与缺乏保健知识及病程不了解有关； I: 1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压。 4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。 O: 2016-4-3 病人在三天内了解了疾病相关知识。 2# 2016-4-2 14:00P:焦虑：与左侧肢体肌力下降影响生活及担心预后有关； I: 1、稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。 2、要积极进行心理疏导，讲解有关脑梗塞的有关知识，让病人了解病因，要按时服药，不要屏气用力，配合治疗和护理。 3、应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。 4、指导并协助患者锻炼肢体，树立信心。 O: 2016-4-4 患者情绪稳定，积极配合治疗，能够在家属陪伴下自主锻炼 3# 2016-4-2 14:00P:活动无耐力：与左侧肢体肌力下降，生活模式改变有关； I: 1、按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩轻柔、缓慢有节律地进行。 2、鼓励患者床上锻炼患肢，在家属陪伴下早期下床活动，做各种活动，注意劳逸结合，循序渐进。 3、给予中医定向理疗仪行康复治疗，预防下肢静脉血栓。 4、安全护理：防止跌倒、坠床的发生，确保安全，要求家属24小时陪护，保持床单位清洁干燥，每日床上擦浴，并给予床栏保护患者安全。 O: 2016-4-5 患者左侧肢体乏力较前好转，达到4+，无血栓形成。 4#2016-4-3 14:00P：便秘：与左侧肢体肌力下降，活动减少有关； I: 1、培养定时排便的习惯。 2、指导低盐低脂饮食，鼓励患者多食富含纤维素的食物水果蔬菜，适当饮水。 3、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，促进排便。 4、指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露。 O: 2016-4-5 患者自行解大便一次 5#2016-4-5-9:00P:潜在的并发症（颅内压增高）：与病情有关 I: 1、密切观察生命体征，神志瞳孔的变化； 2、遵医嘱使用脱水剂，并观察药物的疗效及副作用； 3、嘱患者保持情绪稳定，勿用力大便； 4、如出现颅高压症状，立即报告医生，做出相应的处理。 O: 2016-4-7 患者生命体征平稳，未出现颅高压症状。 治疗原则 1、早期溶栓是指发病后6小时内采