凝固酶阴性葡萄球菌耐药机制和临床对策.docVIP

凝固酶阴性葡萄球菌耐药机制和临床对策 　　凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase negative staphylococci，CNS）是人类正常微生物丛的主要菌种组分，一直被认为是皮肤表面共生菌，随着医学科学的进步，医院现代化的发展，院内感染的监测，凝固酶阴性葡萄球菌已成为医院感染最常见的病原菌之一，其作为医用装置引起相关感染的重要性已经超过了金黄色葡萄球菌，而该菌耐药率的逐年增加，已成为临床治疗的难题之一。本文就凝固酶阴性葡萄球菌所致的医院感染的危险因素，耐药机制以及临床对策作一综述。 1.凝固酶阴性葡萄球菌所致医院感染的危险因素 凝固酶阴性葡萄球菌因其不产生血浆凝固酶等毒素物质而得名，在人体皮肤和粘膜广泛存在，一直被认为是人体的正常菌丛之一。直到1971年报道了一列由CNS引起心房心室分流术后的败血症，才被看作与重症感染有关，根据其对甲氧西林耐药性可分为MRCNS和MSCNS。 1.1 抗生素的使用。有统计资料显示，36例CNS感染中，有30例使用过抗生素（3-8种），占83.3%，从入院到发生感染，平均预防性用药时间为7.7天，抗生素种类，剂量及疗程与CNS的检出呈正相关，尤其是三代头孢菌素等抗生素的使用对革兰阳性球菌的抗菌活性较差。 1.2 科室与CNS院内感染的分布。ICU病房与器官移植病房的MRCNS分布率较高，是与其使用各种导管插入体内引起的异物性感染有关，其致病菌主要是CNS，重症病人和器官移植病人在临床上更多地使用了三代头孢和免疫制剂、激素等药物进行治疗，从而更易导致产生耐药性以及耐药菌株。 儿童，尤其是新生儿免疫功能不全，老年病人年老体弱，抵抗力下降，导致儿科和老年病房CNS有较高的检出率。史莉等〔1〕报道，几种耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染率占87.8%，明显高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌12.2%。 化疗病人是医院病人中的特殊群体，由于化疗药物对骨髓抑制的副作用而导致白细胞下降，机体免疫力低下，造成肿瘤病房CNS感染呈明显上升趋势。 1.3 细胞外多糖的产生。凝固酶阴性葡萄球菌在体外培养时，能产生一种粘附于管壁的粘液样物质，此生长物并非荚膜，松散的粘附于CNS表面。它可在生物医学材料（如导尿管，大静脉导管，气管插管等）表面产生粘质物，形成生物被膜，导致所谓生物医学材料相关感染〔2〕，一旦形成生物被膜，治疗效果就相当差。 2.凝固酶阴性葡萄球菌与相关疾病 2.1 小儿菌血症。关于小儿菌血症的致病菌，我国以往主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希氏菌，进入20世纪80年代中后期以来，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）呈持续上升趋势，近年来成为小儿血培养的首要感染菌。据有关资料显示，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）占血培养阳性标本的62.9%，主要为表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）为低毒力条件致病菌，病人感染后病情多较轻微，非常不典型。因此临床上遇到新生儿不明原因黄疸，也无其他症状时，应常规进行血培养检查，以免误诊或漏诊。 2.2 导管相关性感染。中心静脉导管在临床广泛用于血流动力学监测、给药、补液以及静脉营养支持治疗，产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症，相关的感染主要致病菌为表皮葡萄球菌。 2.3 慢性前列腺炎。慢性前列腺炎以中老年男性发病较多，而且不易治愈。有文献资料提示，细菌感染是慢性前列腺炎的重要原因，以CNS占绝对优势，说明CNS是导致慢性前列腺炎最常见的致病菌。 2.4 泌尿系感染。通常认为泌尿系感染的病原菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。近年来，CNS引起的尿路感染呈增高的趋势，其病原菌中以凝固酶阴性葡萄球菌占主要地位，特别是年轻女性，由腐生葡萄球菌引起的尿道炎逐年增多，应引起临床重视。 3.凝固酶阴性葡萄球菌的耐药机制 3.1 β-内酰胺酶。β-内酰胺酶类抗生素都共同具有一个核心β-内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成，凝固酶阴性的葡萄球菌可产生β-内酰胺酶，借助其分子中的丝氨酸活性位点，与β-内酰胺环结合并打开β-内酰胺环，导致此类药物失活。 3.2 甲氧西林耐药（MRS） 。临床上大部分的凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药。主要是mecA基因的表达，其编码的细菌青霉素结合蛋白PBP2a使细菌对所有的β-内酰胺类药物有较低亲和力，故对甲氧西林耐药，即意味着对头孢菌素耐药。mecA基因既能通过遗传垂直传播，也能通过基因转座在菌株间水平传播。只要病人体内有一种葡萄球菌耐药，这种特殊性就会迅速传递给其它葡萄球菌，使得耐药菌株在病区中通过交叉感染迅速传播。 3.3 erm基因。大环内酯类抗生素因其良好的口服吸收效果而在临床广泛使用。 CNS获得