原发性肝癌术后复发探究现状.docVIP

原发性肝癌术后复发探究现状 　　原发性肝癌（primary carcinoma of liver，PLC）是肝细胞和（或）肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，肝癌是世界十大恶性肿瘤之一。我国肝癌发病率居世界之首，据统计，自20世纪90年代以来已上升为恶性肿瘤第二位。手术切除目前仍是治疗肝癌的有效方法，但远期疗效仍欠佳，术后复发较常见，国外报道65%～78%的病人在首次肝切除术后2年内复发[1]。国内报道术后5年总体复发率高达70%[2]。即使小肝癌，复发率也较高：术后1年复发率20.3%，术后3年复发率52.7%[3]。为进一步提高术后复发疗效，近年国内外对肝癌切除术后复发转移作了较多研究，现简述如下。 一、肝癌术后复发因素 转移途径：肝内转移主要肝门静脉途径肝门静脉经第一肝门入肝，分支汇入肝小叶的肝血窦、癌细胞常沿肝门静脉播散，在肝内蔓延转移，形成转移癌结节，是肝癌肝内转移的常见途径。肝静脉途径PLC常侵犯肝脏静脉系统出现肝动-静脉瘘，而肝动-静脉瘘的存在可加速肿瘤在肝内及全身播散[4]。郭卫平等[5]在583例肝癌患者中检出肝动-静脉瘘者110例，平均发生率为18.9%，巨块型原发性肝癌，其中以肝动脉-门静脉瘘占多数，共97例（88.2%）。 复发转移的分子生物学因素：术后复发转移过程较复杂，涉及癌基因/抑癌基因调控改变，肿瘤新生血管形成能力、细胞外基质降解，粘附能力丢失及染色体畸变等。有研究表明，p53蛋白表达与HCC肝内转移和远处转移有关[6]。S.Gianni等[7]通过检测91例肝癌p53突变蛋白表达，发现31.9%（29/91）癌组织p53过度表达。p53阳性表达5年生存率为3%，而表达阴性者5年生存率为16%。联合检测VEGF和p53可准确判断预后[8]。Shirabe等[9]报道以血清γ羧基凝血酶原升高水平诊断HCC病人术前是否合并的微血管侵犯，其特异性可达85%，敏感性达75%。Sawada等[10]研究发现肝纤维化组织中金属蛋白酶在纤维化肝组织表达有增强肝癌细胞侵袭转移潜力。Giannelli等[11]在培养具有浸润表型的人肝癌细胞株能中检测到金属蛋白酶高度表达。肝癌组织中许多染色体异常与肝癌复发转移有关，复旦大学肝癌研究所[12]对10例肝癌原发灶及转移癌灶染色体变化分析发现，染色体8p丢失与肝癌复发转移密切相关。 手术因素：有亚洲学者认为肝切缘应距肿瘤1cm～2cm才算根治。肝癌根治切除标准分3级。Ⅰ级：完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌。Ⅱ级：在Ⅰ级基础上增加4项条件：（1）肿瘤数≤2个；（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；（3）无肝门淋巴结转移；（4）无肝外转移。Ⅲ级：在Ⅱ级基础上，增加术后随访结果阴性条件，即术前血清甲胎蛋白（AFP）增高者，术后2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。肝癌切除不彻底、残癌术后继续生长是肝癌早期复发转移最直接原因[13]。Koike等[14]对952例肝癌术后患者进行随访研究，53例存在门静脉癌栓，术后6个月、1年和2年生存率分别是40%，18%和12%。Shah等[14]对一组病例通过多因素分析，血管侵犯和镜下阳性切缘是术后复发转移的重要预测指标，约75%患者早期复发存在于血管侵犯或阳性切缘。 二、肝癌术后复发诊断 一般认为，随访频率在治疗后3年内应每3-4月一次；3-5年间，每4-6月一次；5年后依然正常，可改为6-12月一次。 对术后AFP下降至正常又升高或术前阴性、术后升高的病人，AFP随访意义更大，而对AFP始终阴性的病人，则更依赖于术后影像学检查。肝癌术后随访中，影像学检查发现肝脏或其他部位病灶，且血清AFP进行性升高≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，可临床诊断为肝癌术后复发。 有研究显示多期动态螺旋CT扫描对小肝癌诊断敏感度达97.5%～97.6%，而对微小肝癌（直径≤1cm）的诊断敏感度为90%～95%[15]。有研究比较常规T1WI增强和3DLAVA序列对53个病灶进行增强扫描，其对病灶显示率分别为90.6%和100%，其诊断灵敏度差异十分显著[16]。 以上三种重要影像学检查，各有优缺点，相互补充，应强调综合检查，全面评估。 三、肝癌术后复发的治疗 原发性肝癌术后复发的主要部位为肝内[17]。Hanazaki等[18]报告93.9%的肝细胞癌复发位于肝内，其中53%是单发，47%是多发。 肝癌术后复发手术治疗主要包括肝切除和肝移植术。肝内复发灶的再次手术切除是治疗肝癌术后肝内复发的有效手段之一。但因肝硬化、门静脉高压等因素，第一次手术后的腹腔粘连严重，肝门解剖层次不清、易出血等问题，使再次手术难度加大，