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多发肋骨骨折外科手术治疗 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.027 基金项目：全军医药卫生科研攻关基金（08G097 2009-2010） 作者单位：310004杭州，中国人民解放军第一一七医院 胸外科 通信作者：曹金林，Email： caojln@163.com肋骨骨折是外科创伤中最为常见的损伤，约占10%，其中多发肋骨骨折所致的局部胸壁塌陷、反常呼吸运动容易引起胸壁剧烈疼痛，并可进一步导致呼吸衰竭，甚至死亡[1]。因此，多发肋骨骨折必须予以及时治疗。传统局部加压包扎、肋骨牵引或气管插管机械正压通气固定等非手术保守治疗存在治疗周期长、疼痛明显、呼吸系统并发症高、胸廓畸形不能纠正等缺点[2]。但是否积极采取外科手术内固定治疗及采用何种材料治疗一直存在争议[3-5]。本文通过对2006年3月至2012年11月中国人民解放军第一一七医院收治的多发肋骨骨折患者149例进行总结，比较分析多发肋骨骨折的外科手术治疗与非手术保守治疗的临床疗效。现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组共149 例，男102 例，女47 例；年龄18～79岁，平均年龄46.2 岁。交通伤102例，坠落伤35例，挤压伤12例；其中合并肺挫伤122例，血气胸117例，胸骨骨折5例，锁骨骨折9例，脊柱骨折11例，骨盆骨折15例，四肢骨折41例，颅脑外伤17例，脾破裂5例，肝破裂3例，肾挫伤6例，胃肠破裂4例。骨折部位以腋后侧4～10肋为主，骨折数量在4～16处不等，多根多处肋骨骨折合并连枷胸38例，两侧肋骨骨折22例，19例存在严重胸壁塌陷。其中手术切开复位内固定治疗78例（可吸收肋骨钉36例，记忆合金或纯钛肋骨环抱器27例，可吸收肋骨钉与肋骨环抱器联合应用15例）；非手术保守治疗71例（胸带局部加压包扎48例，肋骨牵引5例，气管插管机械正压通气固定18例）。各组患者年龄、性别构成、肋骨骨折数目、致伤原因及损伤程度（AIS和ISS评分）差异无统计学意义（P0.05）。 1.2治疗方法 所有患者入院后按照损伤控制理念，以抢救生命为原则，按顺序处理好合并的肝、脾、胃、肠等损伤，再对肋骨骨折进行处理。内固定组患者手术时机一般在伤后2～5 d。术前通过CT薄层扫描肋骨重建明确诊断，有胸腔闭式引流管患者，为减少肺内感染机会，术前拔除胸腔闭式引流管。全身麻醉下取侧卧位，根据肋骨骨折部位、数目，多选择在相应骨折中心处沿肋骨斜切口或垂直切口，可以上下兼顾，逐层游离胸壁组织，进入肌层后，沿着肌肉走行方向，将骨折端完全暴露，巾钳将骨折断端提起。使用可吸收肋骨钉时，予以骨孔尺骨折两端扩髓，选择合适尺寸的肋骨钉置入髓腔，按压肋骨使之复位，必要时10号线“8”字缝合固定。使用环抱器时，需用骨膜剥离器剥离骨折断端骨膜约2～3 cm，再根据肋骨大小选择相应型号的环抱器，镍钛记忆合金环抱器需置于无菌冰水中，缓慢将环抱臂张开，迅速置于骨折端，环抱器将自动收紧，紧紧环抱骨折端；纯钛环抱器可以按照肋骨弯度调整环抱器外型，将环抱器卡在肋骨上，然后用卡钳将环抱器的臂卡牢，确定固定牢固没有松动后，采用相同方法依次固定处理其他的肋骨骨折。术中应避免肋间血管和神经受到不必要的损伤，尽量保持胸膜完整。固定好后根据具体情况放置胸腔闭式引流或胸壁引流装置，危重患者术后回ICU监护，给予生命支持、抗感染、祛痰治疗，必要时给予呼吸机辅助通气，术后2-6 d根据胸腔闭式引流管引流液情况，结合胸片拔除引流管。非手术保守治疗组采用胸带局部加压包扎、肋骨牵引及一般处理（抗感染、止血、祛痰等），有呼吸机辅助通气指征的给予机械正压通气固定。 1.3观察指标 观察各组患者的呼吸系统并发症、重症监护时间、住院时间、胸部疼痛程度及持续时间。呼吸系统并发症包括肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等。 胸部疼痛评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。VAS评分法（0为无疼痛，10为最剧烈疼痛）由患者根据自己感受的疼痛程度在应用止痛药前记录的主观分值。无痛：评分为0分；轻度疼痛：评分在4分或以下；中度疼痛：评分在5～6分；重度疼痛：评分在7分或以上。疼痛程度取患者入院至治疗后2周的平均值。 1.4统计学方法 用SPSS 13.0 统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（x±s） 表示，计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验或方差分析，P0.05）。见表1、表2。 表1手术治疗组与非手术治疗组患者治疗后疗效比较 3讨论 多发性肋骨骨折破坏了胸廓机械运动的稳定性，使得呼吸道阻力增加，呼吸效能显著减低，通气功能受损，同时常常伴随着剧烈疼痛以及外