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护 理 记 录 管 理 护理部 :潘 秀 娟 三、护理记录书写存在的问题 《条例》和《基本规范》制定了较为详细的护理记录书写规范或要求，护理记录也经历了整体护理病历书写的过程，但因护理人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼案中的证据属性认识不足，主观资料多，护理人员在书写护理记录中受过去书写习惯的影响，造成护理记录书写存在一些明显的缺陷，有的甚至是十分严重的缺陷。这些缺陷导致护理人员在维护自身合法权益方面，往往因关键部分记录缺乏或者记载不清、有涂改或主观臆造等，使案件事实无法澄清，最终面临败诉的可能。 （一）护理记录存在的共性问题 1 主观臆造 护理记录单书写中存在的问题 护士对主观与客观的判断有混淆 2 抄袭医生病程记录 护理记录书写示范 一、内科护理记录的规范书写 内科系统疾病主要通过各种辅助检查和药物进行诊治，在书写护理记录时，应紧紧围绕各种特殊检查及用药前后症状和体征的改变来描述。内科疾病通常分为呼吸、心血管、消化、泌尿、血液、神经内科等专业，护记录书写除必须符合护理记录书写总的原则之外，还应根据各科的特点重点描述，突出疾病的重点问题解决过程。 （ 二、外科护理记录的规范书写 外科系统疾病大部分病人都要接受手术治疗，护理记录自然应以手术前后的症状和体征的改变，术后的各种引流管道、手术切口等情况进行描述。外科疾病通常分为骨科、普外、神经、泌尿、心血管外科等专业，护理记录书写除必须符合护理记录书写总的原则之外，还应根据各科的手术特点重点描述，突出术后的转归过程。 三、妇产科护理记录的规范书写 妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段产妇和胎儿（婴儿）的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。 四、儿科护理记录的规范书写 儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起特别的注意和谨慎。由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。 五、五官科护理记录的规范书写 五官科疾病病情变化细微，根据疾病的 不同特点各异。在记录时应重点突出疾 病特点及头面部受损的情况描述，以便 在日后鉴定和纠纷案件中提供可靠证据。 六、手术护理记录的规范书写 手术护理记录是《基本规范》第23 条关于病程记录要求与内容中单项提出的，并对记录的内容作了具体的要求。手术室护士在记录时，将各种项目逐项填全并认真核对，尤其对手术器械、敷料数量等，器械护士和巡回护士要仔细查对和记录，对于护理情况部分的各种数据仔细填写，不得空项和涂改，一旦出现医疗纠纷，以备查证。 ? 常见护理记录问题分析： ? 病情描述较笼统，反映不出心力衰竭的特点。如：主因描述为“呼吸困难，加重2 个月”，应确切地描述为“劳力性呼吸困难半年，加重伴不能平卧2 个月”，以突出本病特点 ? 病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病容”。对心力衰竭患者应记录24小时 出入量，多数护士在无医嘱情况下不给予记录。 记录不及时或有遗漏：如“尿激酶静点”，有开始静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压偏高”等。 ?护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不上气来”。应写“恐惧、呼吸急促”。 护士对哮喘发作时，对患者造成影响的记录不详细：如：“患者呼吸困难，可闻哮鸣音”，但患者的呼吸困难是否影响日常生活，能否进行活动或平卧休息不进行记录。 护士在记录哮喘患者护理过程时，往往不能充分体现哮喘发作可干预性更强这个特点：如缺少“能否正确使用吸入器”、“识别过敏原和诱因”的记录等。 饮食、大小便与病情发作及预后生活质量关系密切，应详细记录。 心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困难多发生在夜间，因此应加强夜间巡视，并详细记录。 病情观察中患者是否出汗是判断治疗效果的指标之一，护士应记录。 护士在记录中往往不重视对痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。 胃肠减压是急性胰腺炎一个很重要的治疗措施，但有时护士记录比较简单，如：胃肠减压已执行。应重点讲解记录胃肠减压的意