新生儿医疗护理文件书写.ppt

;病 历;病 历;护理文书书写的基本原则;护理文书书写的基本原则;护理病历作用;护理文书书写的意义;护理文书书写的意义;基本要求;基本要求;体温单填画要求;填写说明;体温;体温;脉搏;呼吸;特殊项目栏包括;血压;入量;尿量;大便;量（ml）栏;体重;身高;空格栏;医嘱单记录要求 ;长期医嘱单;临时医嘱单;护理记录单书写要求;护理记录单书写要求;护理记录单填写说明;护理记录单填写说明;护理记录单填写说明;一般患者护理记录单（2002版）; 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一， 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。 ;新生儿科护理记录单填写说明;新生儿科护理记录单填写说明;新生儿科护理记录单填写说明;新生儿科护理记录单填写??明;新生儿科护理记录单填写说明;新生儿科护理记录单填写说明;新生儿科护理记录单填写说明;注意点;原护理文件书写主要存在问题 1、书写内容多，护士负担重。 2、缺乏科学性。 管理标准作为书写内容 主观格式客观记录 书写大量不入档文书 3、医护不统一 4、法律漏洞多;内容繁多? 护士书写负担重 与医疗重复、不一致 客观记录少、主观记录多使医师查阅困难无法提供书面参考 法律漏洞 ; 随着医疗纠纷的升级， 对证据的要求越来越高， 导致不少医院总是试图追求护理文书 尽善尽美，越写越多? ; 各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文书大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”;减少护理文件表单;减少护理文件表单;护理记录表格化;简化（减少）护理记录内容;简化（减少）护理记录内容;0;; 1、书写基本要求 2、护理记录原则 3、护理记录范围 4、护理记录方法 ;1、护理文件书写基本要求： 用蓝黑钢笔书写 量词要用阿拉伯数字 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。 错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，应将 错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出正确的文 字，注明修改日期并签名 记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、 时、分；同1页相同的时间可以省略 ;2、护理记录原则： ? 内容确切：不能含糊描述。 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的 内容，包括听到的看到的、嗅到的， 不能夹杂护理人员的主观想象， 与医疗记录协调一致 ;3、护理记录单记录范围 ?急、危、重患者 医嘱需监测 病情变化…… ？ ;3、护理记录范围： 入院评估要做，不需填写，阳性情况要写 住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发 事件时需要详细记录. 外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变;3、护理记录范围： 有创检查或治疗 手术后患者病情不稳定者 特殊药物、护理措施 医嘱：生命体征、出入量等。 ; 4、护理记录方法： 体温单： 不书写计量单位，如体重：50 血压：120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明 长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名;4、护理记录方法 护理记录单： ① T、P、R、Bp 血氧饱和度直接在表格内填数据 ② 吸氧在相应栏内填写数值； ③ 吸痰、雾化栏内填写相应次数； ④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 ; 4、护理记录方法 护理记录单： ⑤ 管路护理：直接填写“静脉置管、导尿管、引流管； ⑥ 病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录； ⑦尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述 ⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明;记录要体现护理内涵;2、病情观察到位 3、记录与病情相符 4、重点突出 5、反映专科特点 6、阳性检验结果更应关注患者阳性症状体征 （白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等） ;7、前后记录要连贯 8、和医生要一致 9、重要的专科健教要酌记; 护士“责任心” 护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等 ;护理文书书写存在问题的改进方法与措施;护理文书书写存在问题