控制性降压和术后镇痛.ppt

控制性降压与术后镇痛 苏州大学附属第二医院 麻醉科 主 要 内 容 一 控制性降压概念、适应证和禁忌证 二 施行控制性降压基本原则 三 控制性降压的术中监测及并发症 四 基本原理及对生理功能的影响 五 控制性降压的方法 控制性降压概念 利用药物和(或)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血液动力学的方法，称为控制性降压。 适 应 证 (1)降低血管张力，提高手术安全性。如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管瘤的手术时。(2)减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官实行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微外科手术等。(3)手术创面较大，减少失血量。(4)麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症。如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心力衰竭手术时。 禁 忌 证 (1)有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。(2)酸碱平衡失调、低血压、休克、严重贫血者。 二、施行控制性降压的基本原则 1、保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要. (1)降压时主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排血量(CO)的影响。(2)维持正常的血管内容量。(3)手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿；如手术野苍白干燥时，应及时调整血压水平。 二、施行控制性降压的基本原则 2、血压控制水平。(1)一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg,或平均动脉压(MAP)50~65mmHg。(2)以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当调节。 二、施行控制性降压的基本原则 3、控制性降压的时间。(1)主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时实行降压，尽量缩短降压时间。(2)MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30min。(3)以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1.5小时 二、施行控制性降压的基本原则 4、注意体位对局部血压的影响。(1)尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少。(2)充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°，可使血压降低10~20mmHg，有利于血压的控制。(3)俯卧位时可显著减少回心血量，使心排血量锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。 三、术中监测 1、ECG、SpO2、尿量。2、直接动脉内测压。3、手术时间长者，应监测CVP、血细胞比容(HCT)、体温及动脉血气分析。 四、并发症 1、苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊。2、急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。3、血栓形成，包括脑血管、冠状血管及其他血管。 4、循环虚脱，甚至心搏停止。 控制性降压的理论基础 组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度] 当血压增加一倍, 血流量也增加一倍; 而血管内径增加一倍, 则血流量可增加 16 倍。因此, 尽管血压有明显的下降, 只要血管内径扩大,完全可以保证组织灌注量不变甚至增加。这一理论为安全施行控制性降压提供了依据 。若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。 控制性降压对生理的影响 （一）脑 1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。 2、控制性降压的依据就是脑血流量的自主调节能力在这个范围内。 3、脑血流量主要取决于脑灌注压 脑灌注压＝平均动脉压－颅内压 4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。降压期间应维持PaCO2在正常范围。 控制性降压对生理的影响 （二）心脏 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。 控制性降压对生理的影响 （三）肺 1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。 控制性降压对生理的影响 （四）肝、肾 1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血