疑难病例查房演稿.ppt

疑难病例讨论 南西7 8床马某 病情介绍 患者马XX，男，57岁，因“左下腹隐痛伴便血20天余”由门诊拟“腹痛”“结肠占位”“风湿性心脏病”“瓣膜置换术后”收住入院。 T：36.6℃， P：81次/分， R：19次/分， BP:139/75mmHg。 病情介绍 患者约20天前无明显诱因下出现左下腹部隐痛，时伴有右下腹部胀痛，伴有便血，量中等，一直不规则口服药物治疗。经治疗后患者腹部隐痛及便血症状未有缓解，遂至南京市第一医院查肠镜提示： 结肠占位，性质待定，结肠多发息肉。 病理回示：“60cm占位”“50cm隆起”结肠腺癌，“乙状结肠”绒毛状腺癌，上皮呈低级别上皮内瘤变。 既往史 患者既往因“风湿性心脏病、二尖瓣、三尖瓣、主动脉关闭不全”2008年于我院心外科行瓣膜置换术，术后恢复尚可，一直服用“华法林”治疗，现治疗量为5mgqd。入院时心律不齐，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区听诊为机械性“嘀嗒”样心音。 有内痔病史十余年。原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，有吸烟史三十年，每日一包，有饮酒史。适龄婚配，子女体健。无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。 术前准备： 6.30予极化液静滴，调整心功能，同时予头孢呋辛静滴完善肠道准备. 7.01术前检查示：患者心肺功能良好，PT（凝血酶原时间）增高。 7.02停用华法林抗凝治疗，同时予替硝唑口服完善肠道准备，流质饮食。 7.03白蛋白静滴完善术前准备。夜寐欠安，（属心肾不交）予中药煎剂口服，以健脾利水，理气活血. 手术方式及术后一般情况 07.05在全麻下行结肠癌根治术+直肠息肉切除术 术后颈部深静脉置管和胃肠减压管各一根、腹腔引流管2根及保留导尿管一根. 予头孢匹罗、奥硝唑抗感染，醋酸去氨加压素止血，兰索拉唑抑酸，帕瑞昔布钠止痛，复合磷酸氢钾、脂溶性维生素，丙胺酰谷氨酰胺、转化糖电解质补液对症治疗。 术日晚病情 16：16患者诉腹部疼痛难忍，遵医嘱予盐酸布桂嗪（强痛定）100mg肌肉注射； 17：00p128次/分 BP： 120/69mmhg，17：40予患者艾司洛尔100mg静脉注射； 19:30予 50%葡萄糖20ml内加去乙酰毛花苷注射液0.4mg静脉注射； 22：00 ?患者诉难以入睡，予其地西泮5mg肌肉注射。 术后一般情况 7.06 术后第一天，禁食，切口处疼痛明显，咳嗽伴有少量咯痰，夜寐差，小便量偏少。治疗为：停用醋酸去氨加压素，加用卡文、氯化钾及人血白蛋白营养补液支持治疗，同时予以呋塞米20mgqd利尿强心。雾化吸入强化止咳化痰治疗。 患者连续数日每天一次强痛定和安定注射，连续2晚21：00吗啡注射。期间出现胸闷不适症状，均吸氧后缓解。 腹腔引流管术后一周每天均有200-400ml的红色液体流出。 术后一般情况 7.09 华法林2.5mg口服每晚一次，后逐渐增加剂量至5mg每天。 07.11出现体温反复，可达39.0度左右，行导管尖端血培养为阴性拔除腹腔引流管后发现切口感染。07.16停用静脉营养，仅抗生素静脉滴注。至今体温未见明显异常， 术前右腹部包块，术后发现是疝气，嵌顿疝，疼痛剧烈，现已复位。 二级护理，流质饮食，测血压脉搏每日2次，显示生命体征平稳。口服马来酸依那普利片、双克、安体舒通等强心利尿。 主要护理问题 主要护理问题 术后24小时 主要护理问题 术后一周内 主要探讨问题 1.心功能异常的病人术后如何补液 补液期间观察要点 注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时，应及时与医生联系， 一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。 定时测量心率、血压、呼吸，一般为30~60 min进行1次，危重患者应予连续监测。输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速。 极化液 组成：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。每日1次，7～14日为1个疗程。 作用：心肌细胞在除极过程中的离子交换主要是Na + 、Ca 2+ 离子的内流、K + 离子的外流，从而使心肌细胞内恢复负压，回到“极化状态” ，但此时细胞膜内外离子的分布尚未恢复，心肌细胞未达到真正的极化状态，还必须依靠钠-钾泵，由ATP供给能量，排出Na + 、Ca 2+ ，摄回K + ，使细胞内外离子的分布恢复到静息状态———极化状态 。胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、脑垂体等。可使血中K + 、脂肪酸及氨基酸含量降低;缺血损伤的心肌纤维中的钾外逸，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素，可使细胞外钾转回心肌细胞内，改